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微伏级T波电交替临床应用价值 　　[摘要] T波电交替是指在规则心律时，体表心电图T波振幅、形态逐搏交替变化。用现代仪器监测出的微伏级T波电交替，作为一种无创的心电检测方法，具有广阔的临床应用前景。现结合文献对近些年来微伏级T波电交替最新临床应用进行探讨，为微伏级T波电交替的研究学者提供一个现代化的理论框架。 　　[关键词] 微伏级T波电交替；恶性室性心律失常；心脏性猝死；临床应用价值 　　[中图分类号] R541.61 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）12（b）-0151-06 　　T波电交替（T wave alternans，TWA）是指在窦性心律规整时，体表心电图上T波形态、极性和振幅的逐搏交替变化[1-2]，它是心电不稳定的标志，与恶性心律失常的发生有密切关系[3]。心肌缺血、冠脉痉挛、心肌肥厚、长QT综合征、Brugada综合征、电解质异常等病理生理状况下引起的室性心动过速会导致肉眼可见的TWA，而Kalter等[4]的一篇综述中写到这种显性TWA仅在5个患者的心电图中被发现，发生频率是0.08%。正因显性TWA发生频率低，故其在临床上没有得到推广。在相关领域科研人员的不断努力下，TWA能通过特殊心电信号处理技术记录到：1982年，微伏级T波电交替（microvolt T-wave alternans，MTWA）第一次被报道[5]。1993年美国Cam-bridge Heart Inc研制出CH2000心脏诊断系统，应用频域分析原理在运动负荷试验中检测MTWA[6]。2002年，Verrier等[7]应用时域分析原理在动态心电图分析系统中检测MTWA。随着MTWA检测方法的不断更新，MTWA成为了预测恶性心律失常及猝死的重要无创方法。 　　1 TWA发生机制 　　TWA发生机制目前分为三种：电生理机制，离子机制和神经机制。T波代表心室复极，复极交替是心肌细胞的特征之一。TWA 是心肌细胞复极交替的反映，中层心肌M细胞与其两侧的心内膜和心外膜心肌细胞层之间复极化向时间和空间离散是发生TWA的电生理基础[8]。包明威等[9]实验表明认为心肌缺血时复极和传导交替是T波电交替的电生理机制。细胞内钙离子水平的变化被认为是TWA形成的离子基础。有证据表明细胞内钙离子稳态交替变化会严重影响动作电位时程，促进TWA的形成。控制钙离子稳态的功能表达蛋白也会引起心律失常的发生，而缺血引起的TWA与钾离子通道的变化有关[10-12]。目前观点认为支配心脏的交感神经活性增强是TWA形成的神经机制，而迷走神经兴奋在心肌缺血时可抑制TWA。 　　2 MTWA诊断标准 　　目前国际上通用的MTWA判断标准[13]是：①阳性标准：运动试验，心率1.9 μV且持续1 min以上，交替率3%。②阴性标准：不符合以上阳性标准，心率110次/min时持续1 min无明显的交替，噪声引起记录不清晰以及10%房（室）性期前收缩、房室结文氏现象和噪声引起的过多干扰，也称为非阴性，许多研究者都认为其评估预后的作用和阳性结果相似。国内学者推荐和应用的标准为频域分析法的4倍，即最大MTWA值≥7.6 μV，交替值≥3.0，持续1 min以上[14]。而中国心律学会推出的2012国际指南中提到的TWA阳性标准：应用动态平均校正法通过运动平板检测TWA≥60 μV；在心肌梗死早期伴或不伴心力衰竭的患者，TWA≥47 μV[15]。 　　3 MTWA与TWA的临床应用及研究进展 　　3.1 MTWA与冠心病诊断 　　MTWA对恶性心律失常及心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）的预测意义被大家熟知，其在诊断冠心病方面的重大意义却没被广泛认知。运动负荷试验是检测冠心病的重要检查之一，其主要指标是ST段下移，蒲里津等[16]、Stefano等[17]的研究成果又为冠心病的诊断提供了新的指标。蒲里津等[16]探讨了运动平板试验中MTWA筛查冠心病的价值。结果发现冠心病组时域法MTWA、MTWA/心率（MTWA/HR）值明显高于对照组[（22.04±7.22）μV比（10.63±6.71）μV，P 0.01；（0.21±0.08）比（0.09±0.06），P 0.01]。MTWA筛查冠心病的接收者操作特征曲线下面积为0.908（95%可信区间：0.87～0.95，P 0.01），最佳切点为11.5 μV（敏感性为97.66%，特异性为71.43%）；MTWA/HR值筛查冠心病的接收者操作特征曲线下面积为0.934（95%可信区间：0.90～0.97，P 0.01），最佳切点为0.12（敏感性为98.03%，特异性为82.86%）。最后作者得出结论：MTWA/HR比值可在运动试验中作为筛查冠心病的