第四篇 慢病健康管理.pptVIP

基本公共卫生服务项目 慢性病(高血压、糖尿病)管理 (一)总体服务要求 1.通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等多种途径筛查和发现慢病患者； 2.健康管理团队共同负责社区慢病管理。应与门诊服务相结合，对依从性不好的患者，应主动与患者联系，以保证管理的连续性； 3.随访形式包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等； 4.坚持个体化干预原则，并积极应用中医药方法对慢病患者进行综合管理； 5.加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务； 6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。 （二）首次就诊——排除危急情况 1.病史采集——全科诊疗记录（SOAP） 2.首次评估（年初/度评估表） （三）随 访 要 求 1.病情平稳（血压、血糖达标） 2.病情变化 ⑴第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次； ⑵仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动随访。 （四）随访内容—— 症状 体征 不同疾病各自特点 辅助检查 生活方式指导 服药依从性 药物不良反应 用药情况 转诊 辅 助 检 查 目的——早期发现并发症，早期治疗。 原则——至少每年全面体检一次，根据检查 结果增加复查次数，必要时转诊。 内容——观测病情是否进展的