职工工伤故备案表.docVIP

— PAGE 12 — — PAGE 13 — 附件1 职工工伤事故备案表 社会保险登记证编号 单位全称 法定代表人 单位性质 主管部门 联 系 人 联系电话 单位住所地及邮编 职工姓名 性别 身份证号码 家庭住址 联系电话 社会保障号码 职　　业 事故发生时间 参保情况 事故经过、诊治时间及受伤部位： 现场证人姓名 身份证号码 救治医疗单位名称 注：自事故发生之日起2日内由用人单位向劳动保障行政部门报送此表一份。 用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。如遇特殊情况，经劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过30日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。 附件2 编号： 工伤认定申请表 申 请 人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮 政 编 码： 联 系 电 话： 填 表 日 期： 年 月 日 劳动和社会保障部　制 填 表 说 明 1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。