第五课 T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫规范.doc

第二军医大学附属长征医院 姓名 徐福娣 科室 骨科 病区 7 床号 33 ID号 P0706528X 住院号 383921 第 PAGE 1 页 入院记录 姓名：徐福娣 工作单位和职业：其他劳动者 性别：女性 家庭地址：杨浦区内江二村24号401室 年龄：71岁 入院日期： 2006-08-11 婚否：已婚 病史采集日期：2006-08-11 籍贯：上海 病史记录日期：2006-08-11 民族：汉族 病情陈述者： 患者本人及家属 主诉:摔伤致腰背部疼痛、卧床2月，双下肢活动受限7天。 现病史：患者于2006-06-03晚上洗澡时不慎腰背部摔至浴缸边缘，当时即感腰背部疼痛，无双下肢活动受限，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁，故未予重视，给予卧床休息2月，1周前逐步坐起并慢慢活动，同时逐渐出现双下肢乏力、活动受限，呈渐进性加重，今日下午被家人送至当地医院拍片示：“T12骨折”，即转至我院，拍X片及CT提示：“T12椎体压缩性骨折、骨性椎管占位”，为求进一步治疗，收入我科。发病以来无发热寒战，无消瘦盗汗，无大小便异常。 过去史:40余年前右示指压榨伤，中远节已切除；有支气管扩张病史40余年，偶有咯血，有高血压病史10余年，平时口服复方降压片，控制可，但近来已2月未服药，有糖尿病史6年余，平时口服优降糖，血糖控制可，但已停药2月，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“心脏病”等其它慢性病史。否认药物、食物过敏史，否认手术史，无输血史。 个人史：生长当地，无长期外地居留史。否认有疫水接触史，无烟酒嗜好。已婚，生有一女。月经史：16 7/28-29 56己绝经。 家族史:否认家族性遗传病史。 体 格 检 查 体温36.70C 脉搏70次/分 呼吸 18次/分 血压160/90mmHg 发育正常, 营养一般，痛苦面容，神志清楚，精神可，言语对答欠流利，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身未触及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，双耳听力基本正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。乳突副鼻窦 无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。气管居中，甲状腺未及肿大结节。胸廓对称无畸形，呼吸均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未及震颤，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。肛门、外生殖器无畸形。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。 专科检查：平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左侧弯，余无明显畸形，T12棘突压痛，胸腰段活动明显受限。双上肢感觉、肌力、活动未见明显异常，肌张力稍高，腱反射亢进，双侧Hoffmann征（－）。腹壁反射存在，肛周感觉正常，肛门反射存在，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢痛、触感觉正常，位置觉欠佳，双侧膝反射亢进，跟腱反射存在，髌、踝阵挛（－），双侧Babinski征（－），肌张力正常，肌力：髂腰肌左Ⅲ级、右Ⅱ级，股四头肌左Ⅲ级、右Ⅳ级，股后肌左Ⅱ、右Ⅲ，胫前肌及趾长伸肌均Ⅱ级，趾屈肌、小腿三头肌左Ⅲ级、右Ⅳ级。 辅助检查：本院X片提示：T12椎体爆裂性骨折，压缩2/3；CT提示： T12椎体爆裂性骨折，骨块向椎管内突出，约占椎管1/3。 最后诊断：（2006-08-11） 初步诊断：(2006-08-11) 1. T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫 2. 糖尿病； 3、高血压； 4、支气管扩张症。 1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫 2.糖尿病； 3、高血压； 4、支气管扩张症。 吴建新 病 程 记 录 2006-08-11 18：30（首次） 患者 徐福娣，女性，71岁，因“摔伤致腰背部疼痛、卧床2月，双下肢活动受限7天”入院。其病史特点及诊断依据如下： 1、老年女性，明确外伤史。 2、既往史：40余年前右示指压榨伤，中远节已切除；有支气管扩张病史40余年，偶有咯血，有高血压病史10余年，平时口服复方降压片，控制可，但近来已2月未服药，有糖尿病史6年余，平时口服优降糖，血糖控制可，但已停药2月。 3、患者于2006-06-03晚上洗澡时不慎腰背部摔至浴缸边缘，当时即感腰背部疼痛，无双下肢活动受限，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁，故未予重视，给予卧床休息2月，1周前逐步坐起并慢慢活动，同时逐渐出现双下肢乏力、活动受限，呈渐进性加重，今日下午被家人送至当地医院拍片