第五次健调查问卷.docVIP

PAGE PAGE \* MERGEFORMAT 1 附件2 “统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计调查对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。” 《中华人民共和国统计法》（第三章第二十五条） 表 号：国 卫 调 1 表 制表机关：卫 生 部 批准机关：国 家 统 计 局 批准文号： 家庭健康询问调查表 家庭地址：__________县（市/区）_________乡镇（街道）_________村（居委会） ___________________________（详细地址） 县（市或区）行政区划代码□□□□□□ 乡镇（街道）编码□ 村（居委会）编码□ 住户编码□□ 户主姓名：____________ 联系电话： 调查开始时间: 2013年 月 日 时 分 调查完成时间: 2013年 月 日 时 分 调查员（签名）： 核实日期： 2013年 月 日 调查指导员（签名）：  调查员入户致词 尊敬的居民： 您好！我们是第五次国家卫生服务调查的调查员。本次家庭健康询问调查由国家卫生部统一组织实施，国家统计局依法批准执行，主要目的是了解我国居民的健康状况和就医情况，为国家卫生政策的制定提供重要信息与依据，调查内容仅用于统计和分析研究，我们将按照《中华人民共和国统计法》相关条款要求，对您及家人的调查信息予以严格保密。希望您能如实回答下面的问题，非常感谢您的支持与配合！ 表1. 家庭成员个人情况调查表 序号 问题及选项 回答 您家户籍人口数（户口本上的人口）？ 其中，半年内有几口人在家里居住？ 近半年内住在您家里，但户口不在您家的人口数？（包括亲友、保姆等） 本户调查人口数（第2和第3两问回答之和）（非调查询问项，由调查员据实判断填写） 被调查成员编码 （01为户主，其他按调查顺序） 01 户主 02 03 04 05 06 A. 个人基本情况 成员姓名： （01填写户主的姓名） 该成员与户主的关系： ⑴户主本人 ⑵配偶 ⑶子女 　 ⑷女婿/儿媳 ⑸父母 ⑹岳父母/公婆 ⑺祖父母 ⑻孙子女 ⑼兄弟/姐妹 ⑽家政服务人员 ⑾其他 下列调查问题由谁回答（调查员判断）： ⑴自己回答 ⑵他人代答　 户口登记地： ⑴本县/市/区 ⑵本省外县/市/区 ⑶外省 ⑷户口待定 户口性质： ⑴农业 ⑵非农业 性别： ⑴男 ⑵女 被调查成员编码 01 02 03 04 05 06 民族： ⑴汉族 ⑵壮族 ⑶回族 ⑷维族 ⑸蒙族 ⑹藏族 ⑺其他 出生日期： 年份 （填写4位数，如1998） 月份 您参加的最主要的医疗保险是什么？ ⑴城镇职工医疗险 ⑵公费医疗 ⑶城镇居民医疗险 ⑷新型农村合作医疗 ⑸城乡居民合作医疗 ⑹未参加上述5种医疗保险 您是否购买了商业医疗保险？ ⑴是 ⑵否 您是否为政府的医疗救助对象？ ⑴是 ⑵否 ⑶不知道 以下问题由15岁及以上人口（1998年6月15日 其他人跳问表2 婚姻状况： ⑴未婚 ⑵已婚 ⑶丧偶 ⑷离婚 ⑸未说明的婚姻状况 文化程度： ⑴没上过学 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中 ⑸技工学校 ⑹中专/中技 ⑺大专 ⑻本科及以上 就业状况： ⑴在业(包括灵活就业） ⑵离退休 ⑶在校学生 ⑷失业 ⑸无业 职业类型（询问在业和离退休人员）： ⑴机关、企事业单位负责人 ⑵专业技术人员 ⑶办事人员和有关人员 ⑷商业/服务业人员 ⑸农林牧鱼水利业生产人员 ⑹生产运输设备操作人员 ⑺军人 ⑻其它 被调查成员编码 01 02 03 04 05 06 B. 身体功能 今天您在行动方面： ⑴四处走动,无任何困难 ⑵行动有些不便 ⑶不能下床活动 今天您自我照顾（盥洗、穿衣上厕所等）方面： ⑴无任何问题