[医学]周围神经损伤.pptVIP

第七章 周围神经损伤的手术治疗 概念： 周围神经具有传导功能，任何损伤引起周围神经的传导功能发生障碍，均称为神经损伤。 神经损伤后，造成运动、感觉、营养功能的改变，常常要比骨、关节、肌腱等其它组织损伤所造成的残废严重。故周围神经损伤后，及时正确的诊断和治疗是非常重要的。 第一节 周围神经损伤的分类 根据周围神经损伤的程度和原因进行分类，对确立治疗方法有重要参考价值。 （一）根据其损伤程度的不同，有三种分类方法： ①Seddon（1943）分为三度： 神经振荡（neurapraxia）、 轴突中断（axonotmesis）、 神经断裂（neurotmesis）。 ②Sunderland（1951）发展为五度： 神经震荡、 轴突中断、 神经纤维中断、 神经束中断、 神经完全断裂。 ③Mackinnon（1988）提出周围神经损伤的三维损伤模式，认为：对周围神经损伤的分析，不仅要从横切面去识别整个神经束的损伤程度，还要沿神经全长去识别其损伤程度，换句话说，神经损伤可出现跳跃式损伤。 1～4度的损伤可同时存在于一个神经束内，这就成为第6度的混合损伤，例如神经牵拉伤，医源性神经损伤都是如此。6度损伤的分类虽然比较复杂，但对确立治疗方法有重要参考价值。 Ⅰ度损伤：神经传导功能障碍 病理 神经连续性是完整的，不出现华氏变性（Wal1erian degeneration），其组织病理学改变可无或仅有节段性脱髓鞘改变，轴突是正常的，（故局部无Tinel征）。无需经过神经再生过程，便能恢复神经功能。 功能恢复 可完全恢复。恢复时间由数分钟、数天到数周不等，最长不超过3个月。 Ⅱ度损伤：神经轴突中断 病理 神经轴突中断，但神经内膜和束膜完整，以后其远端出现华氏变性，近端出现轴突芽，以图再生。临床上出现Tinel征。 功能恢复 再生轴突可沿未损伤的神经内膜长到靶器官去，功能恢复满意。 Ⅲ度损伤： 整根神经纤维中断 病理 整根神经纤维中断，波及神经内膜，但束膜与外膜保持完整，故出现远端变性和近端再生现象，也出现束膜内的瘢痕形成，因而妨碍神经顺利再生。 功能恢复 不完全，若被损伤的神经束是混合型，即同时有运动与感觉神经纤维存在，就会有错长的情况，更影响功能恢复。若束内瘢痕很多再生轴突无法穿过，不作手术切除再缝合，无法恢复功能。 Ⅳ度损伤：神经束完全断裂 病理 神经束完全断裂，只有神经外膜相连，将来会产生较多瘢痕，再生轴突难以通过，局部形成神经瘤。 功能恢复 尽管其连续性尚存在，亦无法恢复功能，应立即进行手术。 Ⅴ度损伤 神经横向部分或全部断裂 病理 神经横向部分或全部断裂。 功能恢复 不作手术修复，无法恢复功能。 Ⅵ度损伤：神经瘤型不完全性神经损伤 病理 局部可同时存在1～4度的损伤，也可分散在多个部位。 功能恢复 由于有广泛瘢痕存在，即使是有再生的轴突从近端长进来，也难于通过，临床上出现完全性损伤的表现。若瘢痕仍能让再生轴突通过，临床上可表现不完全性损伤，部分运动或感觉功能可以恢复，但难于完全恢复。 （二）按神经损伤的原因进行分类，可分为： 1.机械性神经损伤（包括嵌压性伤、牵拉性伤、摩擦性伤、高速弹片伤、骨折脱位致伤、产伤和麻醉、昏迷、昏睡时致伤）； 2.冷冻性神经伤； 3.电烧性神经伤； 4.缺血性神经伤； 5.医源性神经伤（包括注射性神经伤、放射性神经伤等）。 第二节 周围神经损伤后的变性与再生 周围神经损伤后可以通过再生过程，恢复其功能。但与其他组织不同之处是在再生之前出现变性过程，也就是所谓华氏变性（Wallerian degeneration）。 华氏变性的组织病理变化是1850年Wal1er最先描述，他见到蛙舌咽神经和舌下神经切断后，远侧神经的有髓纤维出现轴突和髓鞘崩溃，认为是一种创伤性变性，列入退行性溃变的过程。 新近研究证实： 华氏变性是周围神经损伤后再生过程的一系列变化之一，也是生物反馈的连锁反应的一部分。应该说是周围神经再生的自我完善的过程，是积极的而不是消极的过程，组织藉此完成再生和恢复功能的过程。 神经损伤后： 一方面刺激中枢神经细胞元，停止分泌递质，改为生产修复神经的物质，运输到神经近端来，形成再生的轴突生长锥，向远端生长。 另一方面损伤亦启动远端神经出现华氏变性，轴突髓鞘崩毁，启动雪旺氏细胞增生，形成细胞带，接纳近端长出来的轴突生长锥，沿着神经内膜管内生长，到达靶器官，恢复功能。 第三节 影响神经缝合术后效果的因素 周围神经损伤后，除了少数闭合伤可以保守治疗外，大多数都需手术治疗。 影响手术效果的因素很多，不少是损伤因素决定，非人力所能左右，但很多是决定于手术质量，主观因素非常重要，通过主观努力，完全可以提高手术疗效，避免失误。 影响神经缝合术后效果的因素主要有以下六点