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护理记录单 五、护理记录单 1 2 3 适用范围：新入院、病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。 病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血、血透等情况时，都必须有记录。 4 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。突出中医特色护理，辨证施护。 记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。 总 体 要 求 护理记录单 病房 1.一般护理记录单 2.重症护理记录 3.病室交班报告 手术室 1.手术清点记录单 2.手术安全核查记录单 护理记录单 五、护理记录单 护理记录单 五、护理记录单　　 1 记录对象： 一级护理患者 2 记录内容包括： 患者姓名、科别、床号、性别、年龄、住院号、页码、记录日期时间，记录时间具体到分，病情观察及护理措施，效果评价，护士签名等。突出中医辨证施护。 3 记录频次： 每天记录1次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。 护理记录单 一般护理记录单 五、护理记录单　　 护理记录单 五、护理记录单（附件） 　　 1 记录对象： 病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者 2 记录内容包括： 姓名、科室、性别、年龄、床号、住院号、日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、签名等，记录时间具体到分钟，突出中医辨证施护。 3 记录频次： 原则上随病情变化及时记录。日间至少2h记录1次，夜间至少4h记录1次。 护理记录单 五、护理记录单 1 2 3 “日期/时间”栏 第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。 “体温、脉搏、呼吸、血压、、血氧”栏 只需记录具体数值； “病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突 出重点，能反映病情动态变化；采用的治 疗、护理措施要有效果评价。 每次记录后，记录者在“签名”栏签全名。 4 每班就患者的病情、治疗、护理、总出/入量做一 次小结，24h做一次总结,在小结或总结的最后一行 下方，用同色笔划一横线，横线下分别填写总入量、 总出量，或依据病情分类计算、总结。 “入量、出量”栏，将药物、液体、血液制品名称与引流液、痰液、排泄物的名称写在项目栏，只写具体数值，不写单位，颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。出入量包括患者24h内所有的入量和出量，应班班总结，夜班总结24h总量。总结的出入量在文字下划一横线后记录在对应的出入量栏内。　　 重 症 护 理 单 填 写 说 明 重症护理记录单 护理记录单 五、护理记录单　　 护理记录单首页生命体征与体温单不一致 护理记录单大便正常，应填1日1次 若患者病情有变化，生命体征应记全 入院时生命体征不正常，做处理后应半小时后作记录。 常见的问题 护理病室交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。 护理记录单 五、护理记录单 　　 护理记录单 五、护理记录单 1 2 3 白班用碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。 内容全面、真实、简明扼要、重点突出。 楣栏项目填写齐全，字迹工整清晰，不能涂改。 出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。 出院：床号、姓名、诊断、转归 。 转出：床号、姓名、诊断、于× 时×分转至× ×科。 死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。 4 入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。 病 填室 写交 说班 明报 告 书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。 护理记录单 五、护理记录单 5 6 7 病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。 护理交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。 病 填室 写交 说班 明报 告 交接班本书写格式 出院与入院病人之间，空一行。 出院病人之间逐行书写，无需空行。 新入院病人之间，无需空行。 病危/重病人无特殊记录内容者，之间无需空行。 补充说明 存放在住院大病历内的护理文书： 体温单 医嘱单（医护） 危重患者护理记录单 手术清点记录单 不存放在住院大病历内的护理文书： 护理日夜交班报告（保存1年） 体温记录本 （保存3月） 护理记录单 五、护理记录单