慢性咳嗽的诊断及鉴别诊断.ppt

慢 性 咳 嗽 的诊断和鉴别诊断 韶钢医院 周乐清 引 言 咳嗽为临床常见症状之一。 为人体重要的防御机制， 能将呼吸道内分泌物或异物排出体外, 具有清除呼吸道刺激因子, 抵御感染的作用。 另一方面, 咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还可导致各种并发症。 未明原因的慢性咳嗽估计占肺科医生门诊量的10－38％。 咳嗽的分类 按时间分类： 急性 3 周? 亚急性 3-8周? 慢性 ≧8周 按性质分类：干咳和湿咳。 咳嗽的病因 感染因素 上呼吸道疾患 感冒，鼻、鼻窦或扁桃体炎，急慢性咽或喉炎。 气管、支气管疾患 急、慢性支气管炎，支气管内膜结核，支气管扩张等。 肺、胸膜疾患 传染病、寄生虫病。 咳嗽的病因 理化因素 呼吸道阻塞 分泌物、呕吐物或异物吸入呼吸道，支气管癌或腺瘤 呼吸道受压迫 纵隔肿瘤或淋巴结肿大，胸骨后甲状腺肿等。 气雾刺激 吸烟、吸入刺激性气体如氨气等。 过敏因素 过敏性鼻炎，支气管哮喘等 其他 肝、膈下病变影响胸膜及肺，白血病、尿毒症和结缔组织病所致肺浸润。 咳嗽的病因 咳嗽的发病机制 咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑呼吸中枢附近。 当耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜等器官受到各种病因的刺激，通过分布于这些器官的迷走神经、三叉神经、舌咽神经的分支，刺激传递到延髓附近的咳嗽中枢。 由传出纤维通过喉下神经、迷走神经、膈神经及脊神经分别将反应传到声门、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射。 咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快适应“刺激”感受器和存在于支气管和肺泡壁的C纤维感受器。 咳嗽动作 先是短而深的吸气； 接着声门关闭； 继而膈肌和肋间肌收缩使胸内压增高； 最后声门突然开放，膈肌快速收缩将肺内空气高压喷射而出。 评价咳嗽效率标准 最大呼气口腔压测定以评价咳嗽强度。 最大呼气口腔压大于60 cmH20，所产生的气流足以形成有效咳嗽；最大呼气口腔压小于40 cmH20表明气道可能存在过多分泌物，需气道吸引。 缺乏峰流速仪时，咳嗽流速—容量曲线可以作为呼气肌强度的检测指标。 咳嗽并发症 当剧烈咳嗽时，胸内压可到达300mmHg，呼气速度达到2800cm/s。剧烈咳嗽时产生的气道压力和气体流速可有效地清除气道内过多的分泌物和异物，并有心肺复苏作用，但也能引起各种并发症，并直接影响了生活质量。 咳嗽并发症 低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻出血等； 气胸、咯血和纵膈气肿； 腹股沟疝、脾破裂等； 咳嗽晕厥，癫痫发作： 咳嗽晕厥可能是胸内压增高使静脉回流受阻，心排血量下降和脑血流量减少所致。 肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂开、疲劳、声嘶、失眠、多汗、尿失禁等多种并发症。 诊 断 病史与症状 咳嗽性质 咳嗽节律 咳嗽时间 咳嗽音色 体位改变 年龄，性别 环境因素 伴发情况，病人的一般健康状况 诊断 体 征 气管位置 有无上腔静脉阻塞综合征 肺部罗音 肺气肿 淋巴结肿大 杵状指 心界大小、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。 实验室检查 痰的量和性状 痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫等 痰细菌或真菌培养 血常规及嗜酸性粒细胞计数。 胸部X线检查 X线胸片： 可确定肺部病变的部位、范围与形态，有时也可一定程度确定其性质。 支气管碘油造影 可诊断支气管扩张。 胸部CT、MRI： 对于肺深部病变诊断价值较大。 CT导向肺穿刺 适用于边缘肺野内较小的肿物。 纤维支气管镜、纵膈镜等检查 支气管内膜结核、支气管内异物、肺癌 特殊检查 咳嗽变异型哮喘 支气管扩张试验 峰流速仪测昼夜PEF的变异率 必要时作支气管激发试验。 过敏原检查 鼻后滴漏所致咳嗽 鼻副窦的X片或CT片，过敏原检查。 胃食道返流病 应做食道钡餐，内窥镜 24小时食道PH监测等。 慢性咳嗽病因诊断程序（20009修订版） 常见慢性咳嗽的病因 09年修订版指南 （一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （二）上气道咳嗽综合征（UACS，又 称PNDS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC） 咳嗽变异性哮喘（CVA） CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。 CVA诊断思路 咳嗽通常是首要的主诉症状 具有昼夜节律性，常发生于夜间或凌晨 部分患者具有特应质（变应原试或特异性IgE阳性) 部分患者具有季节性 抗感染、镇咳等常规治疗效果不佳 诊断性应用支气管舒张剂(包括白三烯受体拮抗剂)可使咳嗽缓解或消失 CVA特异性