高血压治疗大纲.pptVIP

高血压的治疗 一、高血压的诊断 定义：是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。 原发性高血压诊断：于安静休息、坐位时上臂肱动脉非同日三次或三次以上监测血压，均超过正常血压上限值（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）且排除继发性高血压即可诊断。 二、高血压分级及 危险程度分级（根据第7版内科学高血压分级标准） 血压的定义和分级(以下标准适用于任何年龄的男、女成年人） 高血压危险分级 三、高血压的鉴别诊断 1、肾实质性病变 常见于慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压，是最常见的继发性高血压。 常见症状：蛋白尿、血尿和贫血。 2、肾血管性高血压 单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。 查体：上腹部或背部肋脊角处可闻及血管 杂音 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差者禁用ACEI或ARB 3、原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致 临床以长期高血压伴低钾血症为特征。本征可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状 实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒等症状 4、嗜铬细胞瘤 起源于肾上腺髓质、交感神经结和体内其他部位嗜咯组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺 临床表现：变化多端，典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白 5、皮质醇增多症 主要是由于促肾上腺皮质激素分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。 临床80％有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等 6、主动脉缩窄 以躯体上半部分高血压、下肢低血压为特征的阻塞性主动脉病变。阻塞部分多在主动脉峡部，相当于左锁骨下动脉起始的远端和动脉导管连接于降主动脉的水平。 患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音。 听诊杂音有两种：（1）主动脉阻塞所致的收缩期喷射性杂音 （2）侧支血管产生的较长的连续性杂音 胸片和CT可助明确诊断。 7、其它 睡眠呼吸暂停综合征 药源性高血压 内分泌紊乱性高血压 四、高血压的治疗（2013年欧州高血压管理指南）（一）、何时开始药物治疗 1、正常高值：不推荐药物治疗，但需要改善生活方式 2、高血压1级，低危~中危：如果反复几次测量后血压仍在这一范围或者是经动态血压测量是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，推荐开始药物治疗。 3、高血压1级高危以上：推荐药物治疗。 4、2、3级高血压，无论心血管危险分层如何，均推荐在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗。 5、对于年青单纯SBP增高患者不推荐药物治疗，除非有确切需要治疗的证据。 6、对于老年患者，SBP在140~159mmHg,至少在年龄小于80岁时，如能耐受，亦推荐药物治疗。 7、老年患者SBP ≥160mmHg，推荐使用药物治疗。 8、急性脑卒中病人原则上不实施降压治疗，推荐在≥200/130mmHg（第七版内科学推荐标准）才考虑降压。 （二）降压药物的选择 主要有五大类 1、利尿剂（ (噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺） 2、β-受体阻滞剂 3、CCB 4、ACEI 5、ARB 在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物能显著改善某种类型的靶器官损害 (三）各类降压药物的特点 1．利尿药 有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。各种利尿剂的降压疗效相仿，噻嗪类使用最多。降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久。适用于轻、中度高血压，在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。利尿剂能增强其它降压药的疗效。利尿剂的主要不利作用是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量。 各类降压药物的特点 2．β受体阻滞剂 常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔。降压起效较迅速、强力，持续时间各种β受体阻滞剂有差异。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。β受体阻滞剂不仅降低静息血压，而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高。β受体阻滞剂治疗的主要障碍是心动过缓和一些影响生活质量的不良反应，较高剂量β受体阻滞剂治疗时突然停药可导致撤药综合征。虽然糖尿病不是使用β受体阻滞剂的禁忌征，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意。 各类降压药物的特点 3．钙通道阻滞剂 ，分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫