口腔诊所设置申请材料wq74_vt_.doc

PAGE PAGE 4 ______?___ 口 腔 诊 所 设 置 申 请 材 料 年 月 日 ______?__口腔诊所?设置申请提交?材料目录 1、设置口腔诊所医疗?机构申请； 2、《设置医疗机构?申请书》； 3、口腔诊所医疗?机构设置可行?性研究报告； 4、口腔诊所医疗?机构选址报告?和建筑设计平?面图； 5、口腔诊所医疗?机构房屋所有?权证明或者使?用证明、租房协议及协?议双方的身份?证明复印件； 6、《医疗机构名称?申请核定表》 7、《资信证明》； 8、《医疗机构分类?性质申请书》； 9、设置申请人（单位）资历的证明材?料（基本情况简介?、不在职证明、公安部门出具?的守法证明、健康体检表等?）； 10、《设置医疗机构?审核意见表》。 附表1 设置医疗机构?申请书 被申请机关:______?___ 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别：口腔诊所 名 称：口腔诊所 选 址： 所有制形式：私人 经营性质：营利性 床位（牙椅）：2台 服务对象：社会 诊疗科目：口腔科 投资总额：5万元 其 他 提交文件目录?： 设置口腔诊所医疗?机构申请； 《设置医疗机构?申请书》； 口腔诊所医疗?机构设置可行?性研究报告； 口腔诊所医疗?机构选址报告?和建筑设计平?面图； 口腔诊所医疗?机构房屋所有?权证明或者使?用证明、租房协议及协?议双方的身份?证明复印件； 《医疗机构名称?申请核定表》 《资信证明》； 《医疗机构分类?性质申请书》； 设置申请人（单位）资历的证明材?料（基本情况简介?、不在职证明、公安部门出具?的守法证明、健康体检表等?）； 10、《设置医疗机构?审核意见表》。 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批?机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗?机构的上级主?管单位或出资?人；3.地址：填写设置单位?(人)的法定地址，个人填写家庭?地址；4.类别：按照《医疗机构管理?条例实施细则?》第三条填报相?应类别；5.名称：填写申请的医?疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构?所在地的详细?地址；7.所有制形式：从下列形式中?选择相应项目?填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办?非营利性、非政府办非营?利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位?数、牙椅数以及观?察床位数；10.服务对象：（只能填报一个?）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请?的一级、二级科目；12.提交文件目录?：按照省级卫生?行政部门规定?填写。 医疗机构名称?申请核定表 核准机关：县（区）卫生局 申请单位（人）：口腔诊所 签字（章） 地址 邮编 电话 拟设机构类别? 口腔诊所 分 类 性 质 非政府办营利?性 所有制形式 私人 申请核定名称?： 口腔诊所 申请理由： 方便群众，服务社会，最大限度的为?居民提供方便?。 （章） 年 月 日 上级主管部门?意见： （章） 年 月 日 县（市、区）卫生局初审意?见： （章） 年 月 日 市 卫生局 核准意见 核准处室意见?： （章） 年 月 日 主管领导意见?： （章） 年 月 日 医疗机构分类?性质申请书 编号： 一、医疗机构名称? 二、执业许可证登?记号 （由登记机关填?写） 三、法定代表人（主要负责人） 法定代表人： 主要负责人： 四、服务对象 社会□ 内部□ 社会＋境外□ 五、设置单位（注①） 个人 六、申明性质 非营利性□ 营利性□ 七、注册资金总额?、投资渠道来源?核性质。（注②） 1、投资金总额5?万元； 2、法定代表人李?明投资。 八、收支结余的使?用去向或盈余?分配方式。 1、提高医务人员?的工资； 2、更新医疗设备?； 3、扩大医疗服务?项目、提高服务质量?及改善医疗环?境。 九、其他需要说明?的情况。 十、申请单位盖章? 单位法定代表?人或主要负责?人（签名）： 日期： 年 月 日 单位（盖章） 填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其?他社会组织及?个人；注②：投资渠道来源?指政府机关、事业单位、