用药安全跟差错防范葛版.pdf

用药安全与差错防范 中国葛洲坝集团中心医院院 杨振东 2012，05，09 导 言 • 用药安全关系到患者的安全 （医疗安全） • 药物治疗过程涉及若干步骤，其中任何一个环节 出错误均可导致治疗不当，甚至造成严重后果。 因此，认识用药安全与患者安全的关系至关重要。 • 用药安全既是患者安全的重要组成部分，也是医 疗质量的核心，它包括用药错误和药物不良反应。 • 用药错误（ME）和药物不良反应（ADR）的含义不 同，ME是一种差错、一种失误，而ADR不属差错， 是药品固有的属性，或由于患者体质原因所致。 但两者仍有关联，用药错误对患者的伤害也与药 物的不良反应有关。 • 用药错误导致的医疗安全事件占全部不良事件的 10%～20%。 • 临床医务人员多有用药失误的经历，因而用药错 误较为常见。它对患者可能造成伤害（虽然多数 情况下对患者的伤害并不严重），为防止此类错 误的发生并由此引发医疗纠纷，所有医、药、护 理人员在工作中都应以高度的任责感、严格遵守 相关规章制度。 • 本讲座重点讲述用药错误产生的环节、原 因以及防范措施。所涉及举例不针对个人，请 不要对号入座。 • 本讲座目的在于①维护患者健康的权益； ②改进我们的工作；③避免或减少医疗纠 纷甚至医疗事故的发生。 一、用药错误的概念 • 1、概念：用药错误 （medication errors， ME）是指药物使用过程中导致药物误用的 可预防性事件 （preventable event）。 可预防性 • 2、责任人：可能是医生 （处方、医嘱）、 药师 （药物名称、药物混合、配方、发药、 药物标签与包装）、护理人员 （给药、用 药指导及监测等）。 • 3、原因：用药错误大多是由于责任心不够 以及违反了治疗原则和有关规定所引起的。 • 二、用药错误的分类及发生环节 • 1、用药错误分类 对用药错误进行正确分类，有助于了解 用药错误发生的原因，追寻错误根源并制订 有效的预防措施。 • ⑴基于知识水平的错误：如青霉素可引起过 敏反属于一般性知识；确定患者是否过敏属 于特定的知识；复方氨苄西林中含有青霉素 是专业知识。忽略上述事实均可能导致基于 知识的错误。 • ⑵基于规则（制度）的错误：可分为未能 执行正确的规章制度、错误执行了正确的 规章制度或者执行了不正确的规章制度。 • ⑶基于行动（实施）的错误：如医生书写 处方时笔误，将普鲁卡因胺写成普鲁卡因。 或由于行动（实施）不好而发生错误。如 输液时加错了药物剂量。 • ⑷基于记忆的错误：因遗忘某些信息导致 的用药错误。如医师虽已知患者对青霉素 过敏，由于疏忽，仍给患者处方了该药物。 • 2、用药错误的环节 用药错误主要发生在处方、转抄、配 药、给药和监测5个环节。 • ⑴处方错误：医师决定采用何种用药方案（包括 选择药物，剂量、剂型、配伍及用药途径等）的 过程。发生在该环节中的错误统称为处方错误。 ⑵转抄错误：所有通过抄写（包括电子和人工记 录）把医嘱传递给其他医护人员的阶段。发生在 该环节中的错误统称为转抄错误。 ⑶调配错误：从药师评价医嘱到依次分发药物给 其他医护人员和患者的阶段。整个调配阶段包括 处方／医嘱审核、登记／处理、准备、分发（包 括自动化分发设备）的全过程。发生在该环节中 的错误统称为调配错误。 … • ⑷给药错误：患者与药品接触的阶段。该环节包 括在正确的时间把正确的药物分发给正确的患 正确的患