药源性肝肾损害的鉴别跟处理.ppt

黄仲义简历 1936年生，1957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教授，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，《中国新药与临床杂志》副主编，《中国药房》杂志主编，《中国药师》副主编，《长江流域医院用药分析系统》主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣。90年代初就享受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与《临床药理学》教材的编著，并主编《中国非处方药选用指南》一书。从80年初至今发表论文一百余篇，2001至今发表论文二十余篇。《家庭用药》杂志的“黄药师锦囊”专栏作家。 药源性肝肾损害的鉴别与处理 黄仲义 E-mail:Huangzhy@shtel.net.cn 前 言 药源性损害可发生于人体全身各种脏器与组织，临床表现复杂多变。临床上除皮肤组织损害最为常见外，肝肾功能损害也多见。但在临床上由于患者自身疾病发展，常也可伴有肝肾功能变化，因此适时、合理地作出正确鉴别，对药源性损害处理至关重要。 第一部分药源性肝功能损害鉴别与处理 药源性肝功能损害发病率 总体情况：药源性肝功能损害约占急性肝功能损害10％ 年龄50岁人群中此比例接近于50％ 药源性肝损害实验室三大指标 当临床上怀疑存有药源性肝损害时，首先应进行包括下列三大指标肝功能测试： 转氨酶 谷丙转氨酶『SGPT（ALT）』 谷草转氨酶『SGOT（AST）』 碱性磷酸酶（AKP） 总胆红素与结合（直接）胆红素 由于各实验室的标本可存有差异，为便于表达与理解，一般均将测定结果以正常值（N）的倍数表示。 实验室三大指标测定结果判断与解释 应遵循基本原则 首先应密切结合临床进行判断与解释，此外应注意下列三点基本原则： 药物与肝功异常因果关系，具体指应充分注意肝功能异常与服药时间效应关系 药物剂量与病员疾病状态 肝脏基础疾病 有否超量 有否药物相互作用存在 转氨酶升高的分析注意点 通常情况下出现转氨酶升高可认为系肝损害 需排除肌损害造成，如怀疑存有肌损害可能时，应同步监测CPK 同时合并有AKP或结合胆红素异常可予以肯定 AKP异常时分析注意点 如单独AKP升高，应考虑是否由其它疾病引起，例如Peget’s病、癌性骨转移等 同时合并有GGT、ALT或结合胆红素升高应考虑为肝损害 在胆汁郁积性损害时，相关5 ’-核苷酸酶升高出现较迟，且敏感性较差 肝炎与药物性肝损害 肝炎：严格地说，肝炎指伴有或不伴有肝细胞改变地单核细胞浸润为特点的组织学损害 肝损害：指肝脏其它疾病状态 药物性肝损害分型 类型 肝细胞性 胆汁郁积性 混合性 分型基本指标：R值 R＝ALT/AKP比值 ALT与AKP最低值应以正常值上限表示 肝细胞性损害 指肝细胞坏死，若同时存有黄疸，常有致命威胁 一般R值≥5 三大指标中常为ALT单独升高 2N 胆汁郁积性损害 指胆汁分泌中止或减少，既使存有黄疸时，一般短期内较少潜在严重性，但需几周或数月才恢复正常 一般R值≤2 三大指标中常为AKP单独升高2N 混合性肝损害 指同时存有转氨酶和AKP升高 2N，其预后类似于胆汁郁积性肝损害 一般2R5 药物性肝损害分期 急性损害：指肝功能异常期 3个月 慢性损害：指肝功能异常期 3个月 爆发性损害：几天或几周内发展至肝性脑病和严重凝血机制障碍 药物性肝损害严重性分析 出现下列情况提示损害严重性 伴有黄疸的肝细胞性损害 伴有凝血功能改变 凝血酶原时间（PT）50% 凝血因子Ⅴ（前加速因子）50% 出现肝性脑病早期症状时，例如扑翼样震颤症出现 如发现三种情况中任一种，应立即住院治疗或至专科就诊 药物性肝损害鉴别 当出现实验室三大指标异常时应与下列情况下产生异常相鉴别： 慢性酒精中毒 细菌性感染 右心衰 低血压与左心衰 其它原因 慢性酒精性中毒 其转氨酶升高可有下列原因造成： 脂肪肝：B超鉴别 伴有或不伴有肝硬化，急性酒精性肝炎，需由肝组织活检鉴别 AST/ALT比值2时，提示酒精性肝损害 细菌性感染 细菌性感染常可引起AKP升高或血清胆红素异常 细菌性感染时转氨酶升高较常见，如发生则其值应超过5N值 脓毒血症时或感染由阴性肠杆菌或肝炎链球菌引起时可出现胆红素显著异常 右