新版医疗机构校验申请书160924.docVIP

PAGE PAGE 10 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位： （章） 法定代表人 ： （章） （主要负责人） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年 月 日 遵化市卫生和计划生育局制 填 表 说 明 1．此申请书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-1隶属关系、所有制形式、服务对象：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。医疗机构拥有法人地位者：法定代表人只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 4．附表14-2在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所