北京市保健食品广告审查表.docVIP

BJDA-D-(XK)(BH)W-13-0 保健食品广告审查表 保健食品产品名称 广告类别：视 声 文 . 申请人（广告主） 代办人（盖章） 审查机关 填 表 说 明 1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理； 2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。 3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。 申请人 （广告主） 法 定 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E - mail 传 真 代办人 法 定 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E – mail 传 真 具体经办人 联系电话 保健食品 产品名称 保健食品 品牌名称 保健食品批准证 书 号 广告类别 （视、声、文） 广告时长 （视、声） 秒 计划发布媒体 序号 证明文件目录（证明文件附后） 1 . 与发布内容一致的样稿（样片、样带）和电子化文件 2 . 保健食品批准证明文件 3 . 保健食品生产企业的《卫生许可证》 4 . 申请人的《营业执照》或主体资格证明文件等 5 . 代办人的《营业执照》或主体资格证明文件等 6 . 如有委托关系的，需提供委托书原件 7 . 保健食品的质量标准 8 . 保健食品的说明书 9 . 保健食品标签以及实际使用包装 10 . 商标注册证 11 . 专利证明文件 12 . 宣称材料实质内容真实性的声明 13 . 法律法规规定的其他确认保健食品广告内容真实性的证明文件 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) 备注： 1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”； 2、在第13项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。 广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附） 审查意见： 审查机关签章： 日期： 广告审查批准文号 食健广审（ ）第 号 有效期至 年 月 日