成年危重病患者营养支持治疗与评估指南q2hvaqlu.doc

成年危重病患者营养支持治疗与评估指南：危重病医学会和美国胃肠外和肠内营养学会???? Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically patient?????? 推荐及翻译：杜斌??????????????? ? ? ? ? ? ? ? HYPERLINK /CSCCM_Topic_GuidelinesForNutrition.html [ 专家视点 ] 许媛：有关 2009 ASPEN/SCCM 重症患者营养治疗指南中一些推荐的理解?? ? ? ? ? ? 注 本指南同时在 HYPERLINK /Pages/default.aspx \t _blank SCCM 官方网站 、 ? ? ? Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 、Crit Care Med Vol. 37, No.5 ?全文发布 ? ? ? ? ? ? ? ? 指南的局限性 ? ? 指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善 ? ? 在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见 ? ? ? ? 指南的参考文献 ? ? 时至2008年5月的307篇文献及19个表格 ? ? ? ? 目标患者人群 ? ? 成年内科和外科危重病患者 ? ? 预期ICU住院日2或3天 ? ? 不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者 ? ? ? ? 目标医务人员 ? ? 所有参与危重病患者营养治疗的人员，包括医生、护士、营养师、药剂师、呼吸治疗师和理疗师 ? ? ? ? 推荐意见的分级系统 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 推 荐 意 见 ? ? 开始肠道喂养 ? 1 传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症 以及 胃肠道功能（E 级） ? 2 对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过EN方式进行营养支持治疗（C 级） ? 3 对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择 EN 而非 PN（B 级） ? 4 应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养（C 级）应当在48 - 72小时内达到喂养目标（E 级） ? 5 血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（E 级） ? 6 对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级） ? 7 ICU中可进行经胃或经小肠喂养如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养（C 级）如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E 级）? ?（见第4部分 EN 耐受性和充分性的监测中的相关内容，包括胃残余量，鉴别高危患者及减少误吸风险等） ? ? ? ? ? ? 如何进行PN ? 1 如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期 EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C 级）对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行 EN）再开始进行 PN（E 级） ? 2 如果入院时存在营养不良且无法进行 EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN（C 级） ? 3 如果患者计划接受上胃肠道大手术而无法使用 EN，则可在极特殊的情况下进行 PN： ? ? ? 如果患者存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级） ? ? ? 术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级） ? ? ? 疗程 ≤5-7天 的 PN 不能改善预后，而且可能增加风险。因此，仅在预计疗程 ≥7天 时才应当开始 PN（B 级） ? ? ? ? ? ? 肠内营养的剂量 ? 1 应当在开始进行营养支持治疗时明确 EN 的目标（定义为能量需求）（C 级）能量需求可以根据预测公式计算，或间接量热法测定使用预测公式应慎重，因为与间接量热法相比，预测公式对个体能量需求的判断欠准确对于肥胖患者，如果没有间接量热法，预测公式的准确性更差（E 级） ? 2 住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 ≥ 50-65% 的目标热卡，从而发挥 EN 的优点（C 级） ? 3 如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目标热卡)，可以考虑添加 P