老年人整合照护老年人综合评估量表.docxVIP

DB4403/T

DB4403/T419—2023

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附录A

（资料性）

老年人综合评估量表

A.1躯体功能状态评估量表

A.1.1日常生活活动能力评估量表

A.1.1.1工具性日常生活活动能力评估量表

工具性日常生活活动能力评估量表见表A.1。

表A.1工具性日常生活活动能力评估量表（IADL）

序号

评估项目

分值

评估标准

评分

1

购物

1

完全独立

0

可独立简单购物

0

需协同购物

0

完全无法自理

2

家务

1

可独立执行或偶尔协助较沉重的工作

1

可执行较轻松家务

1

可执行较轻松家务但无法维持适当清洁

1

需协助所有家务维持工作

0

无法参与任何家务

3

理财

1

可独立管理财务，办理银行业务

1

可处理每天的财务，但银行业务等需协助

0

无法处理财务

4

食物制备

1

可独立准备食物

0

协助备妥材料后可烹煮食物

0

可加热食物，但无法维持适当饮食

0

需协助准备食物

5

交通

1

可独立搭乘交通工具或开车

1

可搭乘计程车，但无法搭乘大众运输工具

1

在他人协助下可搭乘大众运输工具

0

在协助下搭计程车有困难

0

完全没有出门

6

使用电话

1

可独立使用电话

1

可拨打几个熟悉的电话号码

1

可回答电话，但无法拨号

0

完全不会使用电话

7

洗衣

1

完全独立

1

可清洗小件衣物

0

完全需要他人协助

表A.1工具性日常生活活动能力评估量表（IADL）（续）

序号

评估项目

分值

评估标准

评分

8

服药

1

可以自理，且服药时间及剂量正确

0

药品事先按照时间和剂量摆放好，可以自行服用

0

不能自己服药

总分

注：总分8分为能力完好；总分6~7分为轻度受损；总分3~5分为中度受损；总分0~2分为重度受损。

A.1.1.2日常生活活动能力评估表

日常生活活动能力评估表见表A.2。

表A.2日常生活活动能力评估表（Barthel指数）

序号

评估项目

分值

评估标准

评分

1

进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗碟的把持、咀嚼、吞咽等过程

0

需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管

5

需部分帮助

10

可独立进食

2

洗澡

0

在洗澡过程中需要他人帮助

5

准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程

3

修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

0

需他人帮助

5

可自己独立完成

4

穿衣：包括穿（脱）衣服、系扣子、拉

拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等

0

需极大帮助或完全依赖他人

5

需部分帮助

10

可独立完成

5

控制大便

0

完全失控

5

偶尔失控，或需要他人提示

10

可控制大便

6

控制小便

0

完全失控，或留置导尿管

5

偶尔失控，或需要他人提示

10

可控制小便

7

如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程

0

需极大帮助或完全依赖他人

5

需部分帮助

10

可独立完成

8

床椅转移

0

完全依赖他人

5

需极大帮助

10

需部分帮助

15

可独立完成

9

平地行走

0

完全依赖他人

5

需极大帮助

10

需部分帮助

15

可独立在平地上行走45m

表A.2日常生活活动能力评估表（Barthel指数）（续）

序号

评估项目

分值

评估标准

评分

10

上下楼梯

0

需极大帮助或完全依赖他人

5

需部分帮助

10

可独立上下楼梯

总分

注：总分W40分：重度依赖，全部需他人照护；总分45~60分：中度依赖，大部分需要他人照护；总分65~95分：轻度依赖，小部分需他人照护；总分100分：无需依赖，无需他人照护。

A.1.2平衡与步态评估量表

平衡与步态评估量表见表A.3。

表A.3平衡与步态评估量表（Tinetti）

序号

评估项目

评估标准

分值

评分

1

平衡测试：

患者坐于无扶手的硬椅子上。

坐位平衡

斜靠或从椅子上滑下

0

稳定

1

2

起身

没有帮助就无法完成

0

用胳膊帮助才能完成

1

不用胳膊就能完成

2

3

试图起身

没有帮助就无法完成

0

需要尝试1次以上才能完成

1

1次尝试就能完成

2

4

立即站起来时平衡功能（站起的头5秒）

不稳（摇晃，移动脚步，明显躯干摆动）

0

稳定，但是需要助行器或手杖，或抓住其他物体支撑

1

稳定，不需要助行器或手杖，或抓住其他物体支撑

2

5

坐下时平衡

不稳

0

稳定，但是两脚距离较宽（足跟中点间距离大于4英寸），或使用手杖、助行器或其他支撑

1

稳定，两脚距离较窄，且不需要支撑

2

6

轻推a（患者双脚尽可能靠拢站立，用手轻推3次）

开始就会摔倒

0

摇晃并要抓东西，但是只抓自己

1

稳定

2

7

闭眼站立（同第6项动作）

不稳