4.中西医临床协作试点项目建设申报书.doc

附件4 中西医临床协作试点项目建设 申报书 牵头申报单位（盖章）： 　　　　　　　　　 协作申报单位（盖章）： 　　　　　　　　　 申 报 病 种 名 称： 　　　　　　　　　 申 报 日 期： 　　　　　　　　　 上海市卫生和计划生育委员会 上海市中医药发展办公室 二○一七年制 填表说明： 1.本申报书是项目立项评审的主要依据，请申请者实事求是填写。 2.申报编号暂不填写，由市卫生计生委、市中医药发展办公室统一编号；请按照申请项目类别，在“重点项目”或“一般项目”前控件框中打“√”。 3.项目建设内容须符合招标内容，要有明确的直接或间接社会、经济效益；预期目标明确，实施步骤可行，预算真实合理。 4.申请者须严格按照申报书各项内容的提纲、格式和要求填写，不得自行改变版式、取消和增加条目。 5.表内各项数据填写2016年底的数据。 6在相关专业社会团体任职情况——填写省级以上与专业相关的社会团体中的任职情况。 7.关专业期刊编委会任职情况——填写省级以上机构举办的、与专业相关的正式期刊编委会中的任职情况。 8.申报病种开展的相关医疗技术——填写医疗技术名称及级别，如为未进行分级的新医疗技术，请注明。 9.主要科研课题——填写2014—2017年期间作为牵头或主要完成单位所承担的省级以上课题。并详细列出课题名称、课题来源、起止年限、承担单位、完成情况等，其中“课题来源”，需具体填写，如国家“863”、“973”行业专项、国家支撑计划、国家自然科学基金、国家重大专项等。 10.技奖励——填写2014—2017年期间作为牵头或主要完成单位所取得的省级以上科技奖励。并详细列出成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位等，其中“奖励名称、等级”，需具体填写，如国家科技进步一等奖、国家科技进步二等奖等。 11.代表性学术论文情况——填写2014—2017年期间本专科的人员作为主要作者（包括通讯作者、第一、第二、第三位作者）在国际自然科学类核心期刊和在国内医学类核心期刊所发表的代表性论文。并详细列出论文名称、发表期刊名称、刊登时间、第几作者等情况，分别在国际自然科学类核心期刊发表的和在国内医学类核心期刊所发表的两类，按发表时间排列。 12.申报书一式五份，经申报单位和申报单位上级部门审核同意后上报。 13.请采用A4纸（正文仿宋体“小四”）打印。 牵头申报单位基本情况 一、基本信息 医院第一名称 医院等级 法定代表人 地 址 邮政编码 联系电话 传真 项目负责人 联系电话 （办）： （手机）： 所在科室是否重点专科，及其级别 二、专科基本情况 床位数 张 医疗服务 门诊 年门诊总人次 次均门诊费用 年门诊中医 治疗人次 住院 年出院总人次 人均住院费用 年收治急危重症人次 年收治疑难病症人次 区域外患者人数 年出院病人中医治疗人次 年业务收入 万元 其中：医疗收入　　　　　万元 药品收入　　　　　万元 其中： 中药（包括中药饮片、中成药、医院中药制剂） 收入　　　　　　　万元 三、专科人才队伍 科室人员总数 平均 年龄 正高 副高 中级 初级 院士 博导 硕导 博士 硕士 学士 医师 总数 执业医师 总人数 临床类别 执业（助理）医师数 中医/民族医专业执业（助理）医师数 中西医结合专业执业（助理）医师数 专 科 负 责 人 姓名 性别 年龄 学历 学位 院士、硕、博导师 职称 专业 在相关专业社会团体任职情况 在相关专业期刊编委会任职情况 五、申报病种情况 申报病种 服务量 年门诊人次 年出院人次 申报病种 开展的相关 医疗技术 1. 2. 3. 4. 5. 6. 主要科研课题 (2014-2017) 课题级别 数量及名称 国家级 省部级 科技奖励 (2014-2017) 成果级别 数量及名称 国家级 省部级 代表性 学术论文 (2014-2017) 发表期刊种类 数量及名称 国际自然科学类 核心期刊 国内医学类 核心期刊 协作申报单位基本情况 一、基本信息 医院第一名称 医院等级 法定代表人 地 址 邮政编码 联系电话 传真 项目负责人 联系电话 （办）： （手机）： 所在科室是否重点专科，及其级别 二、专科基本情况 床位数 张 医疗服务 门诊 年门诊总人次 次均门诊费用 年门诊中医 治疗人次 住院 年出院总人次 人均住院费用 年收治急危重症人次 年收治疑难病症人次 区域外患者人数 年出院病人中医治疗人次 年业务收入 万元 其中：医疗收入　　　　　万元 药品收入　　　　　万元 其中： 中药（包括中药饮片、中成药、医院中药制剂） 收入　　　　　　　万元 三、专科人才队伍 科室人员总数 平均 年龄 正高 副高 中级 初级 院士 博导 硕导 博士