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胸外科手术麻醉的新观点 E. Andrew Ochroch, MD, MSCE ASA 2015 知识更新 1、优化开胸术后的镇痛 胸外科手术后的疼痛剧烈且持久。 急性、中度及重度疼痛在住院期间及术后1个月内基本无法缓解。 胸外科手术的伤害性刺激经肋间神经、迷走神经和膈神经传递至中枢神经系统（CNS）。现在认为胸外科手术后常并发的肩部疼痛是传入性膈神经受到刺激所导致的，因为膈神经阻滞可缓解肩痛，但肩胛上神经阻滞和硬膜外阻滞无效。手术切口、扩张器牵拉、留置引流管和神经被缝合都可导致肋间神经功能障碍，成为胸外科术后疼痛的重要原因。 此外，患者术后需要努力呼吸并加强排痰，这些动作都会对CNS造成剧烈而持续的伤害性刺激。尽管胸腔镜和机器人辅助技术的应用越来越广泛，但其并未如预期那样明显改善术后疼痛。 优点 硬膜外阻滞具有诸多优点，包括减轻心脏后负荷、改善肺功能、降低深静脉血栓发生率和抑制应激反应。 缺点 包括需要等待阻滞起效、需增加输液量、交感神经阻滞后的血压下降以及与操作相关的并发症如硬膜外血肿等。 一项前瞻性随机对照临床实验比较了高危手术患者运用硬膜外阻滞和术后镇痛对术后并发症发生率的影响。与对照组患者相比，运用硬膜外麻醉和镇痛的患者总体并发症发生率、心血管事件和严重感染发生率、尿中皮质醇量（反映应激反应的指标）及住院费用均较低。 区域镇痛复合较浅的全身麻醉可减少肺静态顺应性的下降程度，术后肺功能的变化也更少。术中行硬膜外阻滞或椎旁阻滞的患者术后较少发生严重感染，这可能是因为：①减少了气管插管和机械通气时间（这些因素会从多个方面减弱机体抗感染的机制）；②减少了术后ICU停留时间，降低了院内感染风险；③抑制了手术引起的内分泌应激反应，该反应对免疫系统局有抑制作用。 目前普遍认为硬膜外阻滞和椎旁阻滞的镇痛效果相当，但后者较少发生血流动力学改变、皮肤瘙痒和尿潴留。这可能是因为硬膜外常使用阿片类药物，而椎旁阻滞仅使用局麻药。有些患者由于解剖异常（严重脊柱侧凸、置入Harrington杆、强直性脊柱炎等），或者拒绝选择以及正在接受抗凝治疗而无法进行硬膜外麻醉，则可选择椎旁阻滞。 超声在椎旁阻滞留置导管时的使用率近年有明显增加，但尚未证实其能提高留置成功率。麻醉医师放置椎旁导管的失败率为4~8%。 两种新型长效布比卡因麻醉药已经进入临床试验阶段。药物EXPAREL已经获得FDA批准，其通过脂质体（多室脂质体）形式进行布比卡因传输。药物SABER-布比卡因尚未获得FDA批准，其递质是由酯化糖衍生物、乙酸异丁酸蔗糖酯（SAIB）和苯甲醇组成的复合物。这两种局部麻醉药的作用时间均可持续3d。已经有人开始研究将其用于单个或多个平面的肋间神经或椎旁阻滞。随着布比卡因的旧貌换新颜，一些外科医生也对放置椎旁阻滞导管产生了兴趣。与硬膜外导管仅在末梢开孔不同，新型椎旁导管通过多孔“浸润式”给药，能促进局麻药在椎旁的扩散。 胸椎旁神经阻滞 概述 胸椎旁神经阻滞是一种将局麻药注射在椎旁间隙的技术，此间隙在胸段脊神经穿出椎间孔的位置。该技术可引起同侧躯体神经和交感神经阻滞，所产生的麻醉和镇痛效果类似于单侧硬膜外阻滞。在所需组织平面的较高或较低水平进行胸椎旁神经阻滞，可获得单侧条带状的节段性阻滞，而不会引起剧烈的血流动力学改变。 胸椎旁神经阻滞适应症 手术适应症 1 胸腹壁手术 2 乳腺手术 3 心脏起搏器造口 4 胸腔造口 非手术适应症 1 肋骨、肋软骨、胸骨骨折的疼痛 2 肋间神经痛 3 肋软骨炎、胸膜炎的疼痛 4 带状疱疹及其神经痛 5 术后镇痛 6 鉴别疼痛来自胸壁还是内脏 阻滞要点 标志：所需阻滞侧胸段皮肤水平的棘突 进针点：正中线旁2.5cm 目标：越过横突后再进针1cm 解剖 超声引导下胸椎旁神经阻滞 长轴扫描 超声引导下胸椎旁神经阻滞 短轴扫描 胸椎旁神经阻滞并发症 局麻药中毒 低血压 全脊麻 刺破胸膜或者肺脏 神经根炎或神经损伤 局部感染和血肿 2、机器人外科手术的麻醉 　　In tuitive 公司生产的达芬奇系统是目前唯一获得FDA批准的手术机器人系 统。在过去的十年间该公司推出了数个版本的机器人系统。尤其是2009年推出的Si系统具备双外科操作技术和高清三维成像技术。2014年推出的Xi系统具有多项新技术，其中最受麻醉医师关注的是机械臂的关节大幅改进使其可沿不同轴面旋转。固定在支架上的机械臂可在整个手术野内滑动，大幅提高了机器人的操作范围，也更好的优化了麻醉和外科的需求。 外科医师采用机器人辅助技术时对整个围术期治疗团队的要求更高。手术类型和部位决定了床旁机械臂操作系统的