一例腹膜透析腹膜炎患者药学监护.pptVIP

一例腹膜透析腹膜炎患者的药学监护 2013-3-7 终末期肾病治疗方式的选择 血液透析 腹膜透析 肾移植 What is the peritoneal membrane ?关于腹膜 腹膜是被覆于腹腔的光滑浆膜 脏层腹膜 壁层腹膜 腹膜凹陷 腹膜腔 间皮 间质：巨噬细胞/单核细胞 腹膜毛细血管： 在水和溶质的转 换中起重要作用 腹膜透析感染途径 病情简介 患者 56岁 男性 现病史：2012年12月20日患者发现腹膜透析放出液浑浊，内漂浮絮 状物，伴腹痛，就诊于沈阳市第一人民医院，化验腹透液涂片G+球菌阳性；给予腹透液注入头孢他啶抗感染（用法及用量不详），次日腹透液浑浊程度减轻，但后续治疗15天后患者腹痛未见缓解。 既往史：2010年1月1日开始血液透析治疗。后因透析过程不耐受于2010年3月在行腹膜透析至今。 1月7日 诊断： 1.腹膜透析相关性腹膜炎 2.继发性肾小球疾病 高血压肾损害 慢性肾功能衰竭（CKD5期） 腹膜透析 3.高血压3级 4.心律失常 短阵房速 检查异常指标： 超敏C反应蛋白170.01mg/L 白细胞9.4×10^9/L 中性粒细胞百分比94.0% 腹透液常规示： 体液白细胞400/mm*3 体液多个核细胞百分比80% 只要多形核白细胞百分比大于50%，就是腹膜炎的有力证据！ 抗感染治疗的药学监护 初始治疗方案： 生理盐水20ml+头孢唑啉钠粉针0.25g、入腹透液、4/日 生理盐水20ml+庆大霉素注射液4wu/晚、入腹透液 给药方式？-头孢唑林与庆大霉素可加入同一袋腹透液中，但不可合并至一个 注射器中溶解 头孢唑啉钠0.25g、入腹透液、4/日 静滴美罗培南粉针0.5g、1/12小时 初始治疗方案分析与调整 头孢唑啉钠粉针0.25g、入腹透液、4/日 庆大霉素注射液4wu/晚 （1）首选腹腔局部使用抗生素。根据原透析方案，将一定剂量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔。 （2）如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时可通过静脉途径使用抗生素。 患者持续腹痛伴发热：感染未控制？ 抗菌药物刺激？ 1月9日 外院： 头孢他啶 治疗失败 患者自诉腹痛较入院时略好转，化验结果回报：血白细胞计数7.0×10^9/L、中性粒细胞百分比89.7%、 治疗方案调整后续观察 1月14 日 复查腹透液常规示：白细胞320/mm3，多个核细胞百分比80%。 调整治疗方案： 停头孢唑林钠粉针0.25g入腹透液、4/日；停美罗培南0.5g、静脉输液、1/12小时； 改为：庆大霉素注射液4WU入腹透液、1/晚； 每5天加入万古霉素1000mg入腹透液。 必要时考虑拔出腹透管 1月17日 疑难病例讨论 关键点：1.腹痛与肠粘连关系； 2.带痛生存还是拔出腹透管路改血透治疗。 ①D-二聚体不高，排除肠系膜血管疾病；排便、排气正常，排除肠梗阻；肠镜提示肠粘连——考虑腹痛与结肠粘连有关 ②但患者既往血透时曾出现咯血——不考虑血液透析 ③近两日患者出现腹透液进出速度缓慢——考虑再次行立位腹部平片，明确腹膜透析管路位置 ④监测腹膜透析液温度——观察患者腹痛是否与腹透液温度相关。 1月25日 结论 疗程：未到两周疗程 目前方案：庆大霉素4wu/日入腹透液，万古霉素1000mg、1/5日入腹 目前患者状况：腹痛未得到缓解 ①停止庆大霉素4wu/日入腹透液，万古霉素1000mg、每5日入腹透液抗感染治疗 ②改为静脉抗感染治疗：万古霉素1000mg、1/日，5-7天一次 ③利多卡因入腹透液缓解患者腹痛症状。 1月25日 患者腹痛较入院时减轻，腹膜炎治愈。继续给予生理盐水10ml+ 利多卡因0.1g缓解腹痛症状。 1月28日 1.腹膜透析发生腹膜炎时，应积极寻找病原菌，初始经验治疗必须覆盖G+、G-菌； 2.首选腹腔用药，如有全身症状或者为减少腹膜刺激可全身用药，但需要根据腹透清除率与残余肾功能调整剂量 3. 疗程：一般病原菌，抗生素治疗二周左右; 金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗三周。 4.如患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑腹透管壁有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并保存腹膜功能。 总结 THANK YOU 腹膜炎通常会出现流出液混浊和腹痛。只要出现流出液浑浊，就应开始抗生素治疗，而不用等待细胞计数结果。如果流出液是清亮的，患者出现了腹痛，也要考虑，因为少数患者表现为这种情况 。腹膜有很少的多形核白细胞，因此，即使白细胞的绝对数不到100个/ul，只要多形核白细胞百分比大干50%，就是腹膜炎的有力证据。 经验性