义乌市医教质量考核标准.doc

PAGE 2 - 义乌市医教质量考核标准（市属版） 医院： 单位负责人签名： 检查人员： 检查日期： 得分： 检查项目 分值 检查内容 检查与评分方法 扣分及理由 得分 一、依法行医 （37分） 4 开展医疗卫生管理法律法规、部门规章、本院医疗质量管理制度和措施的学习并组织考核每年至少一次。 抽查10名医务人员，每下降5%扣1分。 4 随机走访院领导班子、职能科室负责人、科主任、护士长、医师各一名，对卫生法律法规、部门规章、本院医疗质量管理制度和措施知晓情况。医疗质量管理实行院科两级责任制，明确职责。 根据回答情况得分。 单项否决 严格执行医疗机构准入制度。按照《医疗机构执业许可证》核准登记的名称和许可的诊疗科目执业，新增医疗服务项目、加挂机构牌子必须经卫生行政部门核准。 现场查看医院开设科室，发现超诊疗范围执业，情况严重一票否决。 5 严格执行医务人员准入制度。按照要求办理医师、护士注册及变更注册手续及自由执业医师的各类手续；上级部门明确规定要有上岗证的必须执证上岗。医师严格按照所注册的执业地点、执业类别和执业范围执业。 抽查医、护、技各3名，发现一例未按规定办理注册手续（上岗证）扣2分。医师超执业范围的，发现一例扣2分。此项可倒扣分。 5 未聘用非卫生技术人员从事诊疗活动。执业助理医师，实习的本科生、研究生、博士生，试用期医生和护士必须在执业医师、执业护士指导下工作。 聘用未取得《医师执业证书》、《护士执业证书》或上岗证人员独立从事医疗活动，发现一例扣2分。此项可倒扣分。 5 按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》建立相关管理制度并落实。 查医师外出、来院会诊登记本和有关资料，无制度扣2分，发现一例未执行扣2分。 检查项目 分值 检查内容 检查与评分方法 扣分及理由 得分 （续） 4 严格执行传染病管理。 查医疗单位诊疗流程及上报情况，未按传染病管理扣2分/例，发现漏报、瞒报扣2分/例。 4 严格血液管理，无严重输血差错和输血事故。 发现一起不得分。 4 遵守法律、法规，遵守医德医风。 向卫生行政部门或卫生监督部门调查了解，有无违法违规记录；或检查《医疗机构执业许可证》副本校验记录及处罚记录；发现一例扣2分。 2 严禁将医疗场所出租、承包、租赁给他人经营医疗。 发现违规不得分。 二、健全并落实医院规章制度，特别是18项医疗质量安全核心制度落实情况（20分） 4 建立完善的医院规章制度，明确人员岗位责任。 查阅医院规章制度和人员岗位职责，抽查2个临床科室， 制度不健全或未及时更新发现1项扣2分，未落实扣2分； 不能提供符合规定的制度扣2分，岗位职责不全扣2分。 4 抽查医务人员对18项医疗质量安全核心制度的知晓程度。 抽查2名医务人员对18项核心制度掌握情况，不合格扣2分。 4 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 现场查看急诊、病房、手术室、ICU患者识别流程，未执行扣2分；核查病理科、检验科、实验室等对患者及标本的查对管理情况；未执行扣2分。 检查项目 分值 检查内容 检查与评分方法 扣分及理由 得分 （续） 4 严格执行手术部位标识及手术安全核查制度，确保正确的手术患者、手术部位及手术方式。 抽查2个科室或2个手术间，检查《手术安全核查表》、《手术风险评估表》，未执行扣2分。 4 抽查2项核心制度的具体执行情况。如危急值、死亡病例讨论记录本（检查时再定）。 查阅2个科室的危急值登记本、死亡病例讨论记录本等，执行不到位扣2分； 抽查急诊科、ICU、器官移植科、静脉配置中心等重点科室、限制临床应用医疗技术和临床用血等重点环节的数份病例，进行追踪核查核心制度执行情况。 三、建立完善的医疗技术管理制度，明确工作职责（10分） 3 医疗机构要设立医疗技术临床应用管理委员会，有专门的部门负责医疗技术临床应用管理，建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度。医疗技术临床应用管理委员会每年对限制临床应用医疗技术进行论证和技术审核，对新技术、新项目定期进行安全性、有效性和合理应用请进行评估。 查阅医院医疗技术管理技术档案及委员会工作会议记录，无记录扣1分，有记录未执行到位扣2分。 2 明确本机构限制临床应用医疗技术目录和新技术、新项目目录，并向社会主动公开限制临床应用医疗技术目录。 查看医院医疗技术目录（限制临床应用医疗技术目录和新技术、新项目目录），无扣1分；查阅医院网站信息，未公示扣1分。 4 明确新技术、新项目引入的管理制度；建立新技术、新项目的质量控制指标、操作规程等，严格新技术、新项目患者知情告知。 查看医院新技术、新项目目录及相关病历资料等，未按制度执行扣2分/例。 1 完成限制临床应用医疗技术的网络备案，并按照要求完成每一