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浅谈肿瘤患者社区管理 　　从统计学的角度来说，中国的人口基数很大，而肿瘤的发病率跟人口基数、理念、年龄结构都有很大的关系。现在的中国，越来越呈现出老龄化的趋势，而很多实体肿瘤（如：肺癌、胃癌、肠癌、乳腺癌、鼻咽癌……）的高发病率都出现在50岁以上甚至40岁以上人群中，这个年龄阶段的人群所占比例越大，相应的，发病率就会越高；所以，很多时候，某些肿瘤的发病率看似“节节攀升”，实际上是年龄结构改变了，从而造成这个结果。 　　由于安乐死在国内迄今仍未合法化，临床上就不可避免经常遇到需要临终关怀的病人，特别是在肿瘤科，这种情况尤甚。尽管肿瘤治疗取得的巨大进展提高了癌症的治愈率，但是大多数的癌症病人还是必然经历各种治疗后复发、转移并最终走向死亡的过程，这个过程往往漫长并且压抑。 　　而对这些濒临死亡的终末期病人的处理，是一项牵涉到千家万户的社会性卫生工作，但临终关怀这项工作常常被人们所忽视。因而，这些年，WHO（世界卫生组织）前前后后也出版了许多专门的小册子来指导各国卫生专业人员认识这项工作的重要性。 　　“临终关怀（hospice care）”和“姑息治疗（palliative care）”这两个词，含义有所重叠，但也有区别。严格来说，所有的临终关怀都属于姑息治疗的范畴，但有些姑息治疗的手段并不是临终关怀。本文中所谈到的临终关怀，从人文角度来说，偏重于“活”的尊严，是安乐死的纵深或另一种形式，旨在让弥留之际的病人尽可能舒适安然地度过人生的最后一程。 　　关于“终末期” 　　首先我们来了解一下“终末期”的概念和任务。 　　所谓“终末期”是指癌症病人已经无法治愈，将要面临死亡的时期。对于这些的病人的处理，医务人员首先必须认识到治愈癌症或者长期控制癌症已经是不可能的事实；其次，对于这些病人进行治疗的目的是帮助他们减轻痛苦，关心的是病人的生活质量，而不是其生命长度。因此，除了减轻病人机体上的痛苦，从心理、情感和精神上关心病人同样重要。这些癌症终末期的病人往往需要一个支持系统来帮助他们直面死亡，还需要另一个支援系统在这个时期和病人病故后支持病人的家庭。遗憾的是，就目前而言，这些方面在我国都比较欠缺，有很多病人和家属都得不到相应的此类支持。 　　举个例子，有位女性患者，肺腺癌全身多处转移，包括有多发骨转移、肾上腺转移、脑转移，经过了多疗程的姑息化疗和全脑及腰椎转移灶的放疗，肿瘤还是比之前进展了，患者的整体情况也比较差，已经不能再耐受任何抗癌治疗了。患者到了这个阶段，肿瘤已经无法控制，更不用说治愈，其实就是进入了终末期。经过了比较长时间的抗癌治疗，患者及家属对这样的结局已经心中有数，到了这个阶段，他们的要求就是尽量减轻痛苦。这个时期的治疗手段，就已经不是抗癌治疗了，而是以止痛、脱水、补液、防止褥疮之类的治疗为主。 　　终末期癌症病人有各种各样的症状，其中最常见的是体重减轻、疼痛以及厌食，而医务人员最应该处理的症状就是疼痛。癌痛的处理及用药是另外一个大课题，就不在此展开叙述了，治疗方法越简单越好，精心的药物治疗监测和定期评估很重要。（编辑注：癌痛的话题详见本刊2015年3月刊） 　　终末期的临床注意事项 　　下面来谈谈处理终末期癌症病人临床症状的时候需要注意的一些问题。首先，要正确评估产生症状的原因。导致症状出现的因素有很多，如癌症本身、治疗引起、长期卧床等，这些都容易并发第二疾病。一种症状可能由多种因素引起，而一种因素也会引起多种症状，医务人员需要甄别判断哪些是主要因素、哪些是次要因素；其次，治疗的时候需要注意个体化，因人而异，因症而异，通俗一点讲就是怎么能让病人舒服就怎么来。 　　例如，一个乳腺癌多发骨转移的患者，骨转移灶引起的疼痛往往是需要首先处理的，然后再处理骨转移灶可能引起的其他问题。再如，一个肺癌多发转移引起大量胸腔积液的患者，应首先处理胸腔积液引起的压迫症状，然后再处理其他转移引起的疼痛等等。这些例子都是为了说明治疗需要个体化，实际上，终末期癌症患者的姑息治疗并没有一个蓝本或者范例，临床上的具体情况，都需要医务人员自己去判断。 　　我曾经有一个鼻咽癌多发转移的病人，肿瘤转移到了多个椎体、肺和肝脏，经过了多次椎体的姑息放疗，同时进行了多疗程的姑息化疗，患者的肿瘤稳定了一段时间，之后还是进展了。患者入院的时候已经是恶液质，腰背部和腹部疼痛明显，考虑是椎体转移瘤的压迫和肝脏转移瘤引起的疼痛。当时我们先跟家属谈话，表明患者的情况已经不能耐受任何的放疗或者化疗，患者的肿瘤已经不可控制，我们能做的也只是减轻患者的痛苦，患者最后的结果就是慢慢衰竭，逐渐走向死亡。家属对这个结果也表示理解，要求尽量让患者无痛苦地走向生命的终点。因此，针对这名患者的情况，我们进行了一些必要的检查，如血常规、肝肾功能、腹部B超等等，然后以止痛为重点