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PAGE \* MERGEFORMAT2 國立中山大學與高雄醫學大學 產學合作研究補助申請書 ※申請時請檢附1式2份，各1份送兩校產學處產學合作組備查。 一、基本資料： 申請編號： 申請經費： 元 本計畫 名稱 中文 英文 計畫申請類別 ¨產學合作類 ¨研究成果加值類 研究主題 ¨醫藥化學 ¨藥理毒理學 ¨ 環境醫學 ¨ 轉譯醫學 ¨臨床醫學 ¨新藥開發 ¨ 醫學工程 ¨ 音樂治療 ¨醫療器材 ¨醫療管理 ¨ 人文科學 ¨ 其他 本計畫執行期限 自 年 月 日起至 年 月 日止 前次申請補助時間 年 月 計畫主持人 姓名 職稱 學校 計畫共同 主持人 姓名 職稱 學校 合作經歷說明 1.兩校人員共同提出計畫申請，並獲得校外單位(機關)補助者 （機關名稱： 補助金額： ，檢附核定清單） 2.兩校合作成果已移轉產業者 （企業名稱： 技轉金額： ，檢附相關證明) 3.兩校共同申請(或獲)專利: (申請號: 專利號: ) 4.曾獲得中山高醫合作計畫經費補助 次，發表兩校共同具名論文 篇 5.其他有關產學合作證明 計畫連絡人 （國立中山大學） 姓名： 電話：(公) (宅/手機) 電子信箱： 計畫連絡人 （高雄醫學大學） 姓名： 電話：(公) (宅/手機) 電子信箱： 是否曾申請研發處中山高醫研究計畫 □否 □是，（□申請中，請檢附計畫書/□ 年已核准，請檢附計畫書與結案報告）。 計畫主持人簽章： 共同主持人簽章： 二、主要研究人力： (一)請依照「主持人」、「共同主持人」、「協同研究人員」及「博士後研究」等類別之順序分別填寫。 姓名 (中、英文) 服務機構/系所 職稱 在本研究計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍 投入研究時間 百分比 三、研究計畫中英文摘要：請就本計畫要點作一概述，並依本計畫性質自 訂關鍵詞。 (含先期研究動機、方法、與產業之關聯性……等) (描述提案構想產品之概念設計，並說明此產品之技術現況、專利佈 局、目前遭遇的瓶頸等) 四、研究計畫內容：（以中文撰寫） 研究計畫之背景。請詳述本研究計畫所要探討或解決的問題、重要性、預期影響性及國內外有關本計畫之研究情況、重要參考文獻之評述等。 (二)請敘述整體計畫之目的及研究方法、進行步驟及執行進度。 1.本計畫採用之研究方法與原因。 2.預計可能遭遇之困難及解決途徑。 (三)預期成果及績效 1.預期完成之工作項目。2.對於產學合作相關之貢獻(產學合作、技轉、專利、育成等)、國家發展及其他應用方面預期之貢獻。3.對於參與之工作人員，預期可獲之訓練。4.預期完成之產學成果及績效（如：原型機prototype、專利或技術移轉等質與量、新創育成廠商之預期績效等）。 (四)1.本提案計畫是否涉及他人智慧財產權?若有，應如何解決？ 2.是否已掌握關鍵技術之智慧財產權? 五、經費需求預算： (一)、請按a.材料費備註1b.業務費備註2c.委外試製費用之順序分項填寫(請勿編列人事費用) 項 目 名 稱 費用(元) 備註: 材料費-可編列消耗性器材及藥品費。 業務費-可編列文具、影印裝訂、郵資、電腦耗材、問卷調查、測驗執行、資料輸入整理費、實驗動物飼養費、儀器租賃費、口腔檢查費、衛教教具、臨時工資等。 六、合作經歷說明之附件： 1. 參與中山高醫合作計畫及發表論文資料 (論文首頁為置於申請書最後當作附件) 學年度 計畫編號與名稱 以兩校