武汉养老服务需求评估申请表.PDFVIP

附件1 武汉市养老服务需求评估申请表 姓名 性别 □男 □女 评估编号 评估日期 年 月 日 评估原因 □首次评估 □复检评估 □持续评估 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 宗教信仰 □无 □有 社保卡号 □□□□□□□□□ 民 族 □汉族 □少数民族 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中/技校/中专 □大学专科及以上 □不详 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □未说明的婚姻状况 医疗费用 □城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗□ 支付方式 贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他 □ 已享受政府购买居家养老护理服务的困难老年人 □低保 □低收入家庭 申请对象 □ 家庭人均可支配收入低于当年全市最低工资标准 □80岁以上老人 慢性疾病 □高血压 □冠心病 □前列腺增生 □ 糖尿病 其他： □恶性肿瘤 □尿毒症透析 □器官移植（含手术后的抗排异治疗） □白血 病□急性心肌梗塞 □脑中风 □急性坏死性胰腺炎 □脑外伤 □主动脉 重大疾病 手术 □冠状动脉旁路手术 □慢性肾功能性衰竭 □急慢性重症肝炎 断 诊 病 疾 □危及生命的良性脑瘤 □重症糖尿病 □消化道出血 □系统性红斑 狼疮 □慢性再生障碍性贫血 □血友病 痴呆 □无 □1轻度 □中度 □重度 □无 □精神分裂症 □双向情感障碍 □偏执性精神障碍 □4 分裂情 精神疾病 感性障碍 □癫痫所致精神障碍 □ 精神发育迟滞伴发精神障碍 康复状况 □很差 □差 □ 普通 □好 □非常好 申请养老 居家养老：□生活照料 □助餐 □助浴 □ 医疗保健 □ 紧急救助 服务需求 机构养老：□ 自理 □介助 □介护 居住地址 市（区） 街道（镇） 社区（村） 幢 室 户籍所在地 市（区） 街道（镇） 邮政编码 住宅电话 手机号码 代理人姓名 与申请人关系 电话 代理人地址 市（区） 街道（镇） 社区（村）、机构 （单位盖章） 意见 负责人： 联系电话 年 月 日 街道（镇） （单位盖章） 核查意见 负责人： 联系电话