仝小林教授治疗非酒精性脂肪肝的经验孙鑫1仝小林21.DOCVIP

仝小林教授治療非酒精性脂肪肝的經驗 孫鑫1 仝小林2 （1.中國中醫科學院廣安門醫院2008級博士生，100053；2.中國中醫科學院廣安門醫院，100053） 電話 Email: sunny-ws@ 仝小林教授是國家級著名中醫，從事臨床工作數十年，擅於治療各種內科雜病，本文介紹其治療非酒精性脂肪肝的經驗，以資品味。 【關鍵詞】非酒精性脂肪肝 名醫經驗 仝小林 非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一種無過量飲酒史、肝實質細胞變性和脂肪貯積為特徵的臨床病理綜合征，可由肥胖、高脂血症、飲食不調、內分泌疾病、藥物中毒等引起。無論NAFLD的成因如何，其均有向肝纖維化，甚至肝硬化方向轉歸的可能。隨人們生活水平的提高及飲食結構的改變，NAFLD的發病率亦增高，因NAFLD發病具有隱匿性、遷延性、普遍性，故其防治有重要的意義。導師仝小林教授學術造詣深厚，臨床經驗豐富，擅長中醫內科疑難雜症的治療，對非酒精性脂肪肝的治療亦有獨到之處。筆者有幸跟隨導師臨証學習，獲益良多，現將導師治療非酒精性脂肪肝的臨証見解拾隅如下，以饗同道。 1 辨治要點 1.1 辨別非酒精性脂肪肝與酒精性脂肪肝 患者出現乏力、肝區隱痛、惡心納呆、腹脹等症，或伴血清轉氨升高，應首先除外病毒性肝炎、藥物性肝病、Wilson病、全胃腸外營養和自身免疫性肝病等，再結合影像學檢查即可診斷脂肪肝，若無飲酒史或飲酒折合酒精量每周40g為酒精性脂肪肝；若有易患因素如肥胖、2型糖尿病、高脂血症等，應首先考慮非酒精性脂肪肝。 1.2 辨病程 非酒精性脂肪肝的發展是個動態的過程，明確病人所處的病理階段、抓住主要矛盾或病情的本質，分階段施以合理針對性的治法，是提高療效的關鍵之一，無論臨床還是實驗研究都不容忽視。 在脂肪肝早、中期，由於嗜食肥甘厚味，水谷精微化生為脂膏，「溢於外則皮肉膏肥，餘於內則膏盲豐滿」，故多餘脂膏多滯中焦之氣，有礙脾胃升降，運化不健，則水濕不化，津液不佈，為濕為痰；或所思不遂，情志不舒則導致肝氣郁結，氣血運行不暢，又因「津液稠，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁」，膏濁相互搏結，聚滯於肝而形成脂肪肝。患者在此階段，以膏脂積聚於肝臟為本。隨病情進展，膏濁而致肝絡閉阻，血瘀之征漸露。當發展至肝纖維化和肝硬化時，痰濕血瘀居多。病程後期肝脾腎俱虛，既有肝脾氣血虧虛，又伴腎精耗損。 1.3 辨非酒精性脂肪肝與高脂血症的異同與關係 臨床上發現非酒精性脂肪肝與高脂血症關係極為密切，從中醫學角度可以理解為「膏」和「濁」的關係。「膏濁」為精微生化異常，不歸正化，聚集而成。一般而言，固態為膏（脂肪），液態為濁（過多的血脂等）；停滯為膏，流動為濁；凝聚在體內不散的為膏，聚散無常的為濁；沉積在皮下、內臟、腹腔為膏，入於血脈的、異常濁濁的、不能被正常利用的、對人體有害的為濁（如血脂紊亂）。膏濁可以相互轉化，膏可以入血，轉化為濁，濁也可以生成膏，濁膏相生。濁在血中，濁血相融，融為一體。 2 治療原則 根據多年的臨床經驗和以往的研究基礎，導師仝小林教授總結出非酒精性脂肪肝的病機多為肝郁脾滯，中焦大氣不轉，氣機升降失調，精微物質不歸正化，聚而為膏，入血為濁，最終導致了膏的異常沉積，膏是痰、瘀、毒等眾多致病因子的源頭，濁是膏的異化產物，膏濁相互搏結，聚滯於肝形成脂肪肝。針對其病機特點，仝老師用如下原則辨治本病： 2.1 重視肝脾治其本 脂肪肝發病過程中，肝脾二臟功能失調是病機的關鍵，故臨証時重視肝脾以治其根本。《中醫匯通醫經精文》曰「凡膏油皆脾所生物，……脾氣足則內生膏油，透於外則生肥肉。」《靈樞》中載「五谷之津液，和合而為膏。」就是說，膏的生成主要是由脾胃運化水谷精微而成的，若飲食不調，傷及脾胃，礙及膏的生化，使之清從濁化，壅於體內則為病。周學海《讀書隨筆》強調：「凡病之氣結、血瘀、痰飲、積聚……皆肝氣不能調暢所致也。」明確指出，肝失疏泄，氣機失調是引起氣滯、血瘀、痰飲等病証的關鍵。因肝脾兩臟在生理上的相互依賴，在病理上的相互影響，故肝與脾的關係特別是肝與脾的乘侮關係值得重視。《素問?寶命全形論》曰：「土得木而達」，肝主疏泄，有助於脾胃氣機的升降，肝氣和順，氣樞常運，則脾升胃降調和，即《血証論?臟腑病機論》云：「木之性主於疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。」葉天士曰：「補脾必以疏肝，疏肝即所以補脾也。」治療上，健脾與疏肝法同用治療脂肪肝即出此意。 2.2 消膏轉濁調肥脂 為消除膏的異常沉積，仝師從消膏轉濁入手治療非酒精性脂肪肝，取得較好療效，常用大黃、山楂、藏紅花、虎杖、五味子等藥物。大黃，性味苦、寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經，能「下瘀血，破症瘕積聚、留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新」（《本經》），具有抗肝損傷、退黃、降等作用〔1〕；山楂，酸、甘