淮北红十字人道救助告知书申请人必须符合淮北红十字人道.DOCVIP

淮北市红十字人道救助告知书 一、申请人必须符合淮北市红十字人道救助金的救助对象。 二、申请人应提供的证明材料： 1、申请患者的户口簿本人页复印件、身份证复印件； 2、申请患者（未成年人）法定监护人的户口簿本人页复印件、身份证复印件； 3、最新病情诊断证明原件(复印件)； 4、住院病案首页复印件（须加盖医院病案复印专用章）； 5、家庭贫困证明材料。提供村委会或街道办证明，包括家庭情况、收入情况、享受低保情况、大病救助情况，以及民政等其他部门救助情况； 6、申请人（委托人）须提供接受救助款的存折或银行卡复印件，开户银行必须明确到分行、支行、分理处，例如：中国工商银行淮北XX分行XX支行XX分理处； 7、申请人或申请人直系亲属委托办理救助的，须提供申请人或申请人直系亲属提供的委托证明； 8、因病申请救助的还需提供：二级甲等以上医疗机构的诊断证明原件，住院病案首页及相关医疗情况材料，报销材料（保险报销部门出具的报销补偿单及对应的医疗票据，以及民政给予的补贴材料等）； 9、其他证明家庭困难的材料； 10、以上证明材料与申请表一起申报。 三、申报资料由申请人(委托人）或其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。 四、本申请表的递交并不代表一定能获得救助，申请资料一经递交不予退回。 五、核准救助的对象名单将在市红十字会网站及相关媒体上公示，申报即代表申请人同意在网上公示所有申请内容。 六、人道救助为一次性救助（定向捐助、临时救助除外），申请人获得一次救助后，一般不能再向市红十字会重复申请。 七、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，将依法追索其所获得的全部救助款，并承担相关法律责任。 申请人（委托人、监护人）签名： 年 月 日 淮北市红十字人道救助金申请表 申请类别： 1.无偿献血□ 2.造血干细胞捐献□ 3.人体器官（组织、遗体）捐献□ 4.白血病、先天性心脏病□ 5.重特大疾病患者中的特困家庭或个人□ 6.遭受突发性灾难的困难家庭或个人□ 7.需要救助的其他特困家庭或个人□ 申请人姓名 性别 出生年月 身份证号码 申请时间 户籍 地址 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村（社区） 通讯 地址 省 市 县(区） 乡镇（街道） 村（社区） 邮 编 联系电话1 联系电话2 家庭 成员 情况 姓 名 出生年月 与申请人关系 工作单位或就读学校 家庭 经济 状况 户籍性质 1.农业 2.非农业 家庭人口总数（个） 主 要 收入来源 家庭年 收入（元） 人均年收入（元） 受 助 人 收 款 方 式 1.户名： 2.开户银行名称： 银行 分行 支行 3.存折账号： 申 请 原 因 申请人（委托人、监护人）签名： 年 月 日 （其他证明材料可另附页） 村（社区） 或单位 意见 负责人签字： 联系电话： 单位公章 年 月 日 乡（镇、街道） 意见 负责人签字： 联系电话： 单位公章 年 月 日 县、区红十字会初 审意见 负责人签字： 联系电话： 单位公章 年 月 日 市红十字 会审批 意见 部门 意见 年 月 日 管理委员 会办公室 意见