南宁市二级医疗机构输血质量评估细则.docVIP

附件4 二级医疗机构临床输血质量评估细则（试行） 70分以下为不合格，70-79分为合格，80—89分为良好，90分以上为优秀 　项 目 　　　　内? 容 检查方法 标准分 　　评分办法 实得分 扣分记录 临床用血管理（10分） 医院应设立临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录；组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训。。 查临床输血管理委员会组成名单及分工文件；查会议记录。 2 未设立临床输血管理委员会扣2分；未指定专门的负责部门，扣1分；每少一次会议记录扣1分。扣完为止。 1.血液库存管理制度、2.血液发放和输血核对制度、3.临床用血申请管理制度、4.紧急抢救配合性输血管理制度、5.临床用血不良事件报告制度、6.应急用血工作预案、7.临床用血医学文书管理制度、8.临床用血和无偿献血培训制度、9.科室和医师临床用血评价及公示制度，10.将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系、11.建立输血前输血适应症评估以及输血后输血效果评估制度、12.血液保护或节约用血管理制度。 查看资料及记录 2 每缺少1项制度，扣0.5分。扣完为止。 是否将用血量和经济收入作为输血科或血库工作的考核指标。 查看资料及记录 1 把用血量和经济收入作为输血科或血库工作考核指标的，扣1分。 按日或月或年度向当地供血机构提交用血计划。 查阅输血科（血库）用血计划报表。 1 未报计划扣1分；计划与血液库存不适宜扣1分。 开展血液安全法律法规和临床合理、安全、科学用血的全员培训，每年至少1次。 查工作方案和计划、资料及记录 1 未开展扣1分 医院每季度对临床科室用血情况进行考核和公示，并纳入病历质量考核评价。 查记录和资料 2 每少考核或公示一次扣1分。 医院每年对临床用血情况进行统计和分析 查记录和资料 1 未进行统计和分析扣1分。 无偿献血和临床合理用血的公众宣传（2分） 向公众宣传无偿献血知识、临床合理用血知识。 现场查看或查看记录 2 未开设宣传栏扣1分；无宣传记录扣1分。 输血科（血库）设置（11分） 输血科应设置在远离污染源的区域，靠近手术室和病区。且内部分区合理，污染区与非污染区分开，人流物流分开，有空调和通风设备并符合卫生学要求。 至少应分设血液入库前的血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、输血相容性检测实验室共5间工作间，有必要的消毒设施。 实地查看 3 未设立独立的输血科（血库）扣2分；输血科设置不合理扣1分；输血科（血库）工作间配备每少一间扣0.5分。扣完为止。 ? 输血科应配备专用血标本保存冰箱、试剂保存冰箱、专用储血冰箱（2-6℃）、专用低温冰箱（-20℃以下）、血型血清学离心机、专用恒温水浴箱、血小板保存箱、显微镜、溶浆机（血浆解冻箱）、专用取血箱、标本离心机、计算机及输血管理信息系统等仪器设备。 实地查看 4 每缺1项扣1分，扣完为止 1、输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，接受输血相关理论和实践技能的培训和考核； 2、输血科工作人员每年体检1次，不得患经血传播的疾病或携带经血传播疾病的病原体，无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍，并建立健康档案； 3、输血科（血库）的负责人应具有副主任职称以上资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。 4、输血科人员数量符合规定要求：输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为1:80～120床位或1:1000单位红细胞。 查人事档案、学历、职称证书、培训证书等； 查培训计划、培训记录、证书及人员健康档案。患经血传播疾病或携带经血传播疾病病原体者不得从事输血相关工作。 3 每项不符合扣1分 输血申请（20分） 医师应在实施临床输血前应征得患者或其家属同意，医患双方共同签署《输血治疗同意书》，存入病历。《输血治疗同意书》的签署合格率100%。 抽查临床科室输血病历 20 份(内外妇儿各5份)，查阅《输血治疗同意书》填写是否规范、完善。 4 无《输血治疗同意书》每份扣1分； 无患者或家属签字，每份扣0.5分；无医师签字，每份扣0.5分； 检测项目填写不全或不正确，每份扣1分； 未填写签字时间，每份扣0.5分；急诊输血检测结果未回报，签字时未注明的，每份扣0.5分（如及时补填不扣分）；扣完为止。 经治医师须按照部颁《临床输血申请单》逐项、准确、清楚填写完整，并由主治或主治以上医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科（血库）备血。 抽查输血科的 输血申请单 20 份,是否按 规定规范填 写。 4 每份输血申请单病人信息不全扣0.5分； 血液品种名称与标准不符扣0.5分；输血目的与规范不符扣3分； 医师未签字扣1分； 主治或主治以上医师未审核签字扣1分。 无申请时间（时、分）扣0.5分，扣完