西医病历书写规范2012.pptVIP

西医病历的书写规范   刘 鹏  一、病历的重要意义 病历是记录疾病发生、发展和转归的医疗文件，是医务人员在诊疗工作中的一份全面记录和总结。完整、真实、系统的病历是临床医师确定诊断与制订防治措施的重要依据，也是保证病人得到适当处理和正确治疗的先决条件之一，可以总结医疗实践的经验，为临床、教学、科研服务，以提高医疗水平；同时还可以为行政部门或政法工作提供真实可靠的素材。 二、病历书写的基本原则和要求 1、病历书写总的要求是：内容确实，项目齐全，重点突出，主次分明，条理清楚，详略得当，术语准确，语句通顺，表达确切，能如实地反映疾病的情况、演变规律和诊疗全过程；字体按要求，标点正确，格式规范，不得随意删除。 三、完整病历的内容与要求 完整病历的内容须全面、系统和完整，是病历书写的基础；要求按规定的内容和格式书写，不能任意删减和更改。为了培养实习医师的独立思考和归纳分析能力，熟练掌握系统收集病史及系统体格检查，加深对疾病发生发展规律的认识，实习医师应书写完整病历。 主要内容应包括： 1、起病的情况：起病的具体时间，环境，起病的轻重缓急，引起疾病的可能病因和诱因。 ? 2、主要症状及其特点：重点是围绕主要症状(即主诉)的起始表现和演变经过，详细地描述它的特点。包括主要症状的发生时间、部位、性质、程度、发作的