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精神障碍患者知情同意能力评定方法 　　[摘要]对精神障碍患者进行治疗或者将其纳入临床研究前应当评定其知情同意能力，以保障精神障碍患者的基本权益。临床医师对精神障碍患者知情同意能力的判定一般从医学能力角度出发，且具有一定的主观性，临床实践中需要有客观可行的测评工具来帮助临床医生对患者的知情同意能力进行判断。对知情同意能力的评定应全面测评理解能力、评判能力、推理能力和表达能力4个方面，目前国外研制的评定工具在国内尚未得到很好的验证和应用，国内研究者也暂时未能研发出公认的工具。结合国内的临床实际和文化背景，研发出具有良好信效度并能在临床上推广应用的评定工具是知情同意能力在方法学上的突破点。 　　[关键词]知情同意能力；伦理学；精神医学；综述 　　中图分类号：R749-05 文献标识码：A 文章编号：1000-6729（2015）006-0437-05 　　知情同意（informed consent）是指在医务人员为患者提供足够医疗信息的基础上由患者对医务人员所提出的医学建议或是否参与某项医学研究做出自主决策（同意或拒绝）的过程…，是医疗行为和科研设置中伦理实践的基石，其过程反映和促进了自主性的伦理原则。告知（information）、自愿（voluntarism）和决策能力（decisional capaci-ty）是知情同意的三大要素，在充分告知和足够自愿的情况下，决策能力体现了个体的知情同意能力（capacity tO consent）。《中华人民共和国精神卫生法》第37条规定：“医疗机构及其医务人员应当将精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利，告知患者或者其监护人”，即有知情同意能力的患者自身行使知情同意权，知情同意能力受损或丧失的患者，由其法定监护人暂时代为行使知情同意权。罹患精神疾病的患者可能存在知情同意能力受损，但是并非必然存在知情同意能力的丧失，多项研究证实精神分裂症患者的知情同意能力水平存在很大的差别，因此，对精神障碍患者进行治疗或者将其纳入临床研究前，应当评定其知情同意能力，以保障精神障碍患者的基本权益。 　　本文研究者以“decision-making capacity”/“consent capacity”、“assessment”及“psychiatry”为关键词对PubMed进行检索，共检索到文献444篇，其中综述79篇、研究类文献365篇（近5年的文献186篇，占41.9%）；以“知情同意能力”和“精神医学”为主题词对CNKI《中国期刊全文专题数据库》进行检索，共检索到文献13篇，其中临床研究性论文2篇、政策/理论研究性论文11篇（近5年的文献7篇，占53.8%）。本文回顾已有的针对精神障碍患者的知情同意能力评定方法，对其优缺点进行分析，为后续的研究奠定方法学基础。 　　1.精神障碍患者知情同意能力评定标准 　　知情同意能力的评定主要体现在对决策能力的评定，决策能力是作为行使知情同意权利的主体应当具有的心理能力，目前该评定尚无“金标准”。Appelbaum等提出了决策能力的4条标准：①表达（expressing/communicating）决定的能力，特别指对优先选择的表达能力。存在意识障碍、无法进行交流或做出的决定前后不一致的患者被视为无决策能力。②理解（understanding）能力，对即将要做出的特定决定所需信息的理解或解读能力。③评判（appreciating）的能力，即评判参加临床研究或治疗的决定对其自身影响的能力。④正确判断和推理（reasoning）的能力，指患者能否根据医生所提供的治疗信息对治疗做出逻辑性判断，本条标准主要考察决定过程的逻辑性，而不是决定的结果。以上4条标准是迄今为止对决策能力这一概念最完整而详尽的阐述，多数学者在制定知情同意能力评估工具时以此标准为理论基础，在世界范围内得到了广泛的接受。在对知情同意能力进行评定时，应该综合评定以上4个方面。2精神障碍患者知情同意能力评定的方法 　　2.1临床医生判断（clinical iudgment） 　　在临床实践过程中，首先对精神障碍患者的知情同意能力做出评定的是临床医生，但是医生的评定常从自身的医学知识出发，根据患者的疾病状况做出判断，具有一定的主观性。从实际出发，知情同意能力是一个多维度的概念，对其的判断并不能仅仅根据疾病诊断或疾病的严重程度；此项能力的评估可借助于专门设计的评定工具，这是判断患者在特定时间内做出特定决定的能力最有效的方式，也可作为客观记录支持临床医生的判断。 　　2.2工具评估 　　20世纪80年代至今，大量研究者尝试对个体的知情同意能力进行量化评定，报导于英文杂志的相关评定工具有19种，国内自主研发的中文评定工具仅见知情同意能力临床评估表（semi-struc，tured Inve