精索静脉曲张性不育症病因病机探讨和治疗对策.docVIP

精索静脉曲张性不育症病因病机探讨和治疗对策 　　摘要：对于精索静脉曲张伴发的不育症，从理论上对其病因及其病机演变规律进行了深入探讨，并指出滋肾利湿，凉血活血法较常规的补肾活血法具有一定的优效性。 　　关键词：精索静脉曲张；不育症；病因病机 　　中图分类号：R698+2文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）05-0038-03 　　精索静脉曲张是一种常见的血管性疾病，中医名之“筋疝”。根据临床统计，普通男性人群发病率约10%～15%，原发性男性不育人群发病率约30%～40%，是导致不育症的重要原因之一[1]。对精索静脉曲张性不育症患者，如果排除其它因素，西医常会优先考虑手术治疗[2]，但手术治疗对男性生育能力的改善尚存在争议。笔者认为对未出现明显睾丸功能损害，尤其是Ⅱ度以下的患者，中药治疗每每可以取得较好的疗效，?F从理论和治疗两方面讨论如下。 　　1病因病机探讨 　　11肾虚既是病之本，也是病之果肾虚病机可以涉及到各个系统的疾病，在本病中可以从以下2个层面来解释：第一，肾主发育。本病常在青少年期，甚至在婴儿期就会被发现，部分病人可检测到染色体微缺失和基因表达异常[3]，这提示本病与先天禀赋有着很大的关系。而肾又为先天之本，《灵枢?经脉》中云：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发 长。谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”如果先天不足，那么胚胎在后来发育成型过程中就可能产生各种不同的先天机体结构缺陷。而肾又主生长，生命的形成虽然来源于父母的先天之精，但当生命诞生后则主要靠不断摄取后天之精来充养的，这样机体才能够不断生长成熟。如果后天各种因素导致肾摄精不足，同样会导致机体后天生长异常，产生机体结构缺陷。肾虚血瘀证是目前很时髦的一种证型，对于血管类的疾病，老年病人此证型多表现在动脉硬化和微血栓形成等疾病上，青少年病人则多表现在血管解剖结构异常的疾病上。正如清代名医王清任《医林改错》云：“元气既虚，不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”肾虚可以导致西医血管结构异常和血液微循环障碍性的疾病，以及中医瘀血证类的疾病；第2，肾主生殖。《素问?上古天真论》云：丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……。”自《内经》开始，中医对男性生殖生理开始有了比较系统的论述，明确了以“肾”为轴心的生殖理论，虽然后人不断加以丰富，分别又提出脾虚、湿热、肝郁、血瘀等病因理论，但是无论什么原因造成的不育症，肾虚都是其中无法回避的病因之一，肾虚既可以是不育症的直接的致病因素，也可以是继发的致病因素，滋肾补肾法是中医治疗不育证的主要大法。 　　12瘀血既是病之标，也是病之因本病体格检查最突出的症状就是在阴囊部位可触及扩张扭曲的蔓状血管丛，这一临床表现其实与中医瘀血证是高度一致的。《医林改错》中云：“青筋暴露，非筋也，现于皮肤血管者，内有瘀血也。”从西医病理来说，精索静脉曲张时，不但与精索静脉局部血管出现静脉血液循环回流障碍，而且睾丸、附睾部位动脉也可以出现微循环障碍，所以瘀血是病之标。但是瘀血在体内久蓄不去，日久可能影响到气血的运行，有碍肾阴、肾阳的化生，反过来又可成为不育的继发性致病因素。[HJ3mm]明代医家王肯堂《证治准绳》云：“肾与膀胱，一脏一腑，其气通于外肾，小肠系于睾丸系故也。”如果外肾（睾丸）之络脉出现瘀阻，水谷精微不能充养外肾，最直接的表现就是外肾质地变软，日久甚至出现外肾体积缩小，最终不但出现性功能障碍，而且可出现不育症，故血瘀可致肾虚。其实很早以前，先师已经认识到活血可有助于补肾，代表性的例子如金匮肾气丸和六味地黄丸中的丹皮、还少胶囊和左归丸中的川牛膝等活血类药物的合用。 　　13瘀血化热、瘀血化水既是继发的病理产物，也是内在的病机演变规律 　　131瘀血化热“瘀热”一词首见于《伤寒杂病论》。124条云：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”随着温病学说的逐渐形成和发展，清代医家吴又可提出的“邪热久羁不泄，血为热搏”，以及叶天士提出的“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”等等学术观点也均与瘀热相关。但不难发现，古人对“瘀热”的理解大多建立在热邪外袭的病因上，且多指外感。国医大师周仲瑛教授则独创性地指出了单独“内伤”发展到一定阶段也可导致瘀热证的产生，并提出清热凉血和活血化瘀法通用的治疗方法，从而完善了瘀热学说。从西医来说，精索静脉曲张可影响睾丸局部的血液回流，这样不但导致睾丸内的温度升高，而且还导致代谢产物及毒素不能正常排出体外，在局部聚集，从而形成精室“瘀热互结”证，影响睾丸的生精功能。 　　132瘀血化水《灵枢?邪客》云：“营