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广东省排污许可证换证申请表 申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称(公章) 排污许可证编号 原许可证有效期限 组织机构代码 排污申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 中心位置经度 中心位置纬度 通信地址 联系电话 邮政编码 法定代表人 环保联系人 行业类别 排污种类 1、废水□； 2、废气□； 3、噪声□ 项目类型 1、现有项目□； 2、改扩建、技改项目□ 主要生产工艺 废水处理工艺 处理能力 （吨/日） 废气处理工艺 处理能力（标立 方米/小时） 其他 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 排污口编号 排放去向（受纳水体名称） 废水排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/L) 年废水排放量限值(万吨/年) 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 污染物名称 年 年 年 年 年 备 注：废水排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。 三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 排污口编号 废气排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/m3) 年废气排放量限值 (万标立方米/年) 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 污染物名称 年 年 年 年 年 备 注：废气排污口合计有2个，超过3个排污口另附页填报。 四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 最大噪声测点位置 对应噪声源名称 噪声排放执行标准 厂界噪声限值 ［dB（A）］ 昼间 夜间 五、申请单位需附相关材料 名称 是否缺漏 缺漏等原因说明 1．换证当年度的《广东省排污许可证年度审核申请表》 2、排污许可证正、副本 3．其他 － － 六、申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 2010年12月2日 七、发证单位审批意见（环保部门填报） 主 办 部 门 意 见 换证后 有效期限 年 月 至 年 月 经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日 发 证 机 关 意 见 发证机关（盖章） 年 月 日