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PAGE 15 — PAGE 1 — 广东省排污许可证变更申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报变更后情况） 名称(公章) 排污许可证编号 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ 组织机构代码 □□□□□□□□-□(□□) 排污申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位地址 联系电话 邮政编码 法定代表人 环保联系 人及电话 行业类别 排污种类 1、废水□； 2、废气□； 变更内容及原因 新鲜用水量（万吨/年） 能源消耗量（万吨标煤/年） 废水排放量（万吨/年） 废气排放量（万标立方米/年） 主要生产工艺 （可附页） 污水治理设施处理 能力(吨/日) 废水处理工艺 （可附页） 废气治理设施处理 能力(标立方米/时) 废气处理工艺 （可附页） 其他 二、水污染物排放情况（申请单位填报变更后情况） 排污口数量 自动监测装置数量 排放去向 1、直接进入海域 □ 2、直接进入江河、湖、库等水环境 □ 3、进入城市下水道（再入沿海海域）□4、进入城市下水道（再入江河、湖、库）□ 5、进入城市污水处理厂 □ 6、直接进入污灌农田□ 7、进入地渗或蒸发地 □ 8、进入其他单位□ 9、工业废水集中处理厂□ 10、 其他□ 受纳水体 排污口信息 排污口 编号 排污口 名称 是否安装自 动监测装置 自动监测 污染物种类 年废水排放量限值（万吨/年） 废水排放执行标准 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 注：排污口、污染物可附页。 三、大气污染物排放情况（申请单位填报变更后情况） 排污口数量 自动监测装置数量 排污口信息 排污口 编号 排污口 名称 是否安装自 动监测装置 自动监测 污染物种类 年废气排放量限值（万标立方米/年） 废气排放执行标准 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 注：排污口、污染物可附页。 四、申请单位需提交的相关材料 名称 是否缺漏 缺漏等原因说明 1、申请单位营业执照或组织机构代码证等法定身份证明；法定代表人或负责人身份证明 2、建设项目环境影响评价批复文件 3、建设项目环境保护竣工验收批复文件 4、《排放污染物申报登记表》 5、最近一年内符合环境监测频次要求的环境监测数据报告,或自动监控数据及设备运行证明 6、现有企业原排污许可证正、副本 7、其他 备注：1、以上材料应提供原件及复印件，复印件留存。2、排污单位申领试运行或试生产期间的排污许可证可不提供申领中第3项材料。 五、申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 六、环保部门审批意见 变更后许可证编号 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ 变更后许可证有效期限 年 月 日 至 年 月 日 环 保 部 门 审 批 意 见 县 区 环 保 部 门 意 见 （盖章） 年 月 日 市 环 保 部 门 意 见 （盖章） 年 月 日