检查项目-浙江ICU质量控制中心.DOCVIP

PAGE PAGE 1 2013年浙江省ICU质控中心质控检查 重症医学科镇痛镇静安全质量管理专项检查 评分表 被检查单位： 检查日期： 检查组成员： 检查总分：100分 实得分： 浙江省ICU质量控制中心 制订 二O一三年十一月 检查项目 检查主要内容 检查标准 考核方式 评分 专家建议 一．重症医学科应建立镇痛镇静相关规章制度 （35分） 1.病房建设 （6分） （1）病房内布局合理，符合镇痛镇静要求： a.每个床位灯光可单独控制（1分） b.床位之间应有隔断（1分） c.能够使患者具有清晰的时间定向，患者视野所及能够看到时钟（带秒针的挂钟或数字式时钟）（2分） 现场查看 （2）每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米（0.5分） 现场查看 （3）ICU内应设置单间病房，其使用面积≥18平方米（至少一间，0.5分，每增加一个单间增加0.1分，总分1分 现场查看 （4）应该尽量采用高吸音的建筑材料，如地胶板（0.5分） 现场查看 2.人员管理 （4分） （1）护士人数与床位数之比≥2.5∶1（1分） 查看材料 （2）医生人数与床位数之比≥0.8：1（1分） 查看材料 （3）医护人员言语交流应当尽量减少对患者可能造成的干扰。（1分） 现场暗访 （4）病房内应当控制噪音，要求：白天0700-1700不超过45分贝，傍晚1700-2000不超过40分贝，夜晚2000-0700不超过20分贝（1分） 现场检查 3.人员资质 （20分） （1）医院、重症医学科有镇痛镇静相应规章制度（5分，若仅科室有制度而医院无制度，3分） 查看材料 （2）医院或科室应对员工进行镇痛镇静的培训，考核合格后经授权，员工方可取得相应资质，进行相关的诊疗活动（5分） 查看培训资料 查看材料 （4）医院或科室应每二年对员工进行再授权（3分） 查看材料 （5）有相应资质查询的途径（信息系统或医院文件）（2分） 查看材料 现场询问 （6）医护人员具有施行心肺复苏的能力（3分） 现场考核 （7）医生需完成麻醉精神药物的学习及考核，取得处方权（2分） 查看材料 4.教育培训 （5分） （1）科室应每年2次对医护人员进行镇痛镇静相关培训和考核，有学习资料和培训考核记录（5分） 查看培训资料 二、危重病人镇痛、镇静和谵妄的临床干预（50分） 1.医护人员应对患者进行镇痛的评估、记录及治疗 （15分） 对所有ICU患者应至少每班次（护理班次）行疼痛评估并记录, 病程录有相应体现。（4分） 查看护理记录单（或评估表）和病程录 现场考核对评分工具熟悉程度 应采用合适的疼痛评估工具。对清醒合作患者可采取数字表法（NRS）或视觉模拟法（VAS），对机械通气患者推荐采用行为疼痛评分（BPS）或重症疼痛观察工具（CPOT），护理记录单（或评估表），病程录中有体现（4分） 镇痛治疗应在病程录或医嘱单中明确设定镇痛目标 (3分) 查看病例 镇痛治疗过程中应评价镇痛效果、有无不良反应及相应处理，并记录在病程录中（至少有一次记录）（2分） 查看病例 有创诊疗操作（如气管插管、深静脉穿刺置管、拔除胸管等）前应当选择恰当的方式进行预防性镇痛治疗（药物或非药物）。病程记录或医嘱中应有体现。（1分） 查看病例 镇痛药物以阿片类药物为主（1分） 查看病例医嘱 2. 医护人员应对患者进行镇静的评估、记录及治疗 （20分） 镇静治疗前应当对患者进行疼痛评估（2分） 查看病例 行镇静治疗患者，应至少每班次（护理班次）行镇静评估，并记录, 病程录有相应体现。（4分） 查看护理记录单（或评估表）和病程录，现场考核对评分工具熟悉程度 应采用合适的镇静评估工具（采用RASS评分或SAS评分 4分，Ramsay评分3分），护理记录单（或评估表）、病程录中有体现（4分） 镇静治疗应在病程录或医嘱单中明确设定镇静目标（3分） 查看病例 镇静治疗过程中应每日评估镇静指征、评价镇静效果、有无不良反应及相应处理（2分） 查看护理记录单和病程记录 应采用轻度镇静策略及对适宜患者实施每日中断镇静策略，并有记录。（2分） 查看护理记录单和病程记录 科室应有致力于减少保护性约束的相关政策和流程。（2分） 查看材料 机械通气患者镇静建议丙泊酚和右美托咪定，也可选咪唑安定，避免使用安定。（1分） 查看病例医嘱 3. 医护人员应对患者进行谵妄的评估、记录及治疗 （10分） 对ICU患者应每日评估谵妄，并记录（3分） 查看病程记录 应采用合适的谵妄评估工具，推荐应用CAM-ICU或ICDSC进行评估。（5分） 查看护理记录单或病程录 采取预防谵妄的措施（维护患者定向力、维持睡眠周期、降低噪音、减少约束、早期活动等）。（ 2分）