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宁新农合慢性病和特殊疾病大额门诊费用补偿申请表
附件1：
宁县新农合慢性疾病和特殊疾病大额
门诊费用补偿申请表（2015版）
姓 名
性 别
年 龄
照片
家庭住址
医疗证号
身份证号
联系电话
疾病诊断
申请补偿类别
医药总费用
合理费用
补偿费用
提交资料：
1.身份证 □ 户口本 □ 合作医疗证□ 一卡通□ 参合票□
2.门诊票据 （ ）张
3.检查报告单□ 化验报告单□
4.诊断证明□
5.其它有关资料□
病史摘要：
申请人签名： 年 月 日
乡镇合管办审核意见：
初审人员签名： 负责人签名： 年 月 日
经鉴定属：
慢性疾病 □ 特殊疾病□ 地方病□
鉴定人员： 组长签名： 年 月 日
合管局审核：
补偿金额： 万 千 百 拾 元 角 分
审核人签名： 主管领导签名： 年 月 日
说明：合理费用、补偿费用、鉴定结论、合管局审批意见栏合管办不必填写，其余项目必须填写完整,贴患者照片。
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