霍邱县孤儿基生活费申请表.docVIP

霍邱县孤儿基本生活费申请表 ? ?? 孤 儿 情 况 姓 名 ? 性别 男（ ）女（ ） 籍 贯 ? ? （此处粘贴孤儿 本人照片） 民 族 ? 出生日期 ?年 ?月 ?日 户籍所在地 ? 现家庭住址 ? 身份证号 ? 户籍状况 农业（ ）非农业（） 是否受艾滋病影响 是（）否（） 生活状况 学龄前（）在校（）? 父亲姓名 母亲姓名 失去父亲原因 病故（）失踪（）宣告死亡（）其他（） 失去母亲原因 病故（）失踪（）宣告死亡（）其他（） 监护人为个人 姓 名 ? 性 别 男（ ）女（ ） 出生日期 ?年 月 身份证号 ? 户籍所在地 ? 现家庭住址 ? 与孤儿关系 ? 工作单位 监护人为单位 单位名称 ? 单位地址 ? 单位负责人姓名 ? 联系电话 ? 单位联系人姓名 ? 联系电话 ? ? 申领孤儿基本生活费的监护人签名或盖章： （监护人为单位的，此处单位负责人签名： ） 年　　 月　 日 村民委员会审核意见 村委会盖章： 乡镇审核意见 分管镇长签报意见 民政办申报意见 ? 乡镇人民政府盖章： 负责人签字： 年　? 月　 日 乡镇民政办（章）： 民政办负责人签字： 年　? 月　 日 县级民政部门审核意见 分管局长审签意见 福慈股审办意见 签名： 年　? 月　 日 民政局福慈股（章）： 年　? 月　 日 备注 ? 注：1、本表一式三份，县民政局、乡(镇)民政办、村（社区）各执一份；2、需附证明材料：①书面申请；②公安机关、医疗机构、法院或司法部门、残联出具的孤儿父母死亡、失踪、服刑、残疾等相关证明；③村级证明材料；④ 2-3名邻里知情人的证明材料（群众座谈）；⑤孤儿及监护人身份证或户口簿复印件、1寸免冠照3张；⑥年满18周岁仍在校就读的，提供学籍证明。 申 请 ： 。 申请人（签字）： 年 月 日 孤儿及监护人相关证件粘贴处 相关证明材料粘贴处 孤儿养育监护协议书 甲方： 霍邱县民政局 乙方（监护人）： 为贯彻落实《省人民政府办公厅关于进一步加强孤儿保障工作的通知》精神，保障孤儿合法权益，确保孤儿健康成长，经协商，霍邱县民政局（甲方）与 （乙方）就孤儿（此表申请人）养育和基本生活费使用监护事宜达成如下协议： 一、甲方权利与义务： 1.甲方负责协调落实孤儿现行保障政策，按时发放孤儿基本生活费。 2.甲方定期实地走访看望孤儿，对孤儿养育情况和生活费的使用情况实施监督，维护孤儿的合法权益。 二、乙方权利与义务： 1.乙方负责将孤儿基本生活费用于监督对象基本生活，保障监护对象健康成长，并负责保护其人身安全，不得虐待、歧视、遗弃。 2.乙方