血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在慢性肾脏疾病治疗中应用.docVIP

血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在慢性肾脏疾病治疗中应用 　　摘 要 血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是目前广泛使用的降压药。对肾脏疾病患者，这两类药物还有独立于降压作用之外的减少蛋白尿的作用，在保护肾功能、延缓肾脏疾病的进展方面起到了极其重要的作用。但使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也可能导致产生高钾血症、急性肾损伤等不良反应，妊娠、双侧肾动脉狭窄或容量不足等患者禁用，老年人或肾功能明显减退患者慎用。一般不建议联合使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 　　关键词 血管紧张素转化酶抑制剂 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 慢性肾脏疾病 肾保护作用 　　中图分类号：R972.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）19-0003-04 　　血管紧张素转化酶（angiotensin-converting enzyme， ACE）抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptor blockers， ARB）是目前广泛使用的降压药。对肾脏疾病患者，这两类药物还有独立于降压作用之外的减少蛋白尿的作用，在保护肾功能、延缓肾脏疾病的进展方面起到了极其重要的作用[1]。 　　1 ACE抑制剂和ARB的肾保护作用机制 　　肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system， RAAS）在调节血压方面起着重要作用，同时也参与着慢性肾脏损伤的发生和发展。血管紧张素Ⅱ可直接收缩血管平滑肌、刺激醛固酮生成、激活交感神经系统及增加钠离子的重吸收，导致血压升高。而ACE抑制剂或ARB能阻断血管紧张素Ⅱ的作用、延缓慢性肾脏疾病的进展，作用机制主要包括：①血流动力学作用。ACE抑制剂或ARB能通过扩张入球小动脉和出球小动脉且扩张出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉的作用而降低肾小球球内高灌注、高滤过和高血压的“三高”程度，由此有效降低肾内血压而产生保护肾脏、减少蛋白尿的效果。②改善肾小球滤过屏障的通透性。肾小球毛细血管壁的内皮细胞、基底膜和上皮细胞足突组成了肾小球的滤过屏障，只有水分和一些小分子的排泄物能够通过并最终经尿液排出，而血液中的有效成分如红细胞、血浆蛋白等则不能通过此滤过屏障，从而维持了机体的平衡。但在肾脏疾病、特别是肾小球疾病患者中，肾小球的滤过屏障受损、通透性增加，使得健康情况下不能通过此滤过屏障的一些血液中的大分子蛋白也能通过此屏障滤出，导致经尿液丢失大量的蛋白质。在多种慢性肾脏疾病中，蛋白尿都是造成肾脏损伤的独立的危险因素。ACE抑制剂或ARB可通过阻断血管紧张素Ⅱ的作用和降低肾内压而改善肾小球滤过屏障的通透性，进而减少血浆蛋白的滤出和减少蛋白尿。③抑制肾组织炎症反应和硬化。血管紧张素Ⅱ在肾脏中可以通过β-转化生长因子促进各种肾脏细胞增生、促进肾小球细胞外基质增多以及促进炎症细胞的浸润、吞噬和黏附功能等，从而造成肾脏损害。ACE抑制剂或ARB能抑制血管紧张素Ⅱ的作用，有效抑制细胞增生和肥大、减少肾小球细胞外基质增多、延缓肾纤维化进展。 　　2 ACE抑制剂和ARB的临床指征 　　在2006年美国“肾脏病与透析生存质量指导（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative， K/DOQI）”发表的指南中，ACE抑制剂和ARB的适应证包括：①慢性肾脏疾病伴有血压升高（130/80 mmHg）患者；②慢性肾脏疾病伴有蛋白尿患者（无论伴或不伴有高血压）；③出现微量蛋白尿[尿蛋白值与尿肌酐值之比（albumin/creatinine ratio， ACR）在30～300 mg/g间]或大量蛋白尿（ACR300 mg/g）的糖尿病肾病患者；④ACR200 mg/g的非糖尿病肾病患者[2]。2012年“改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease： Improving Global Outcomes， KDIGO）”发表的指南提出，对伴有蛋白尿的多种肾小球疾病，非免疫抑制治疗均应首选ACE抑制剂或ARB。如对IgA肾病，当患者尿蛋白值在0.5～1.0 g/d间时，建议单用ACE抑制剂或ARB治疗；只有当患者的尿蛋白值在使用最大可耐受剂量的ACE抑制剂或ARB治疗3～6个月后仍1.0 g/d时，才建议加用泼尼松治疗[3]。 　　一些大型临床研究为ACE抑制剂或ARB在肾脏疾病治疗中的应用提供了循证医学依据。 　　ACE抑制剂用于治疗肾脏疾病的大型临床研究主要有“ESPIRAL”试验和“REIN”研究。“ESPIRAL”试验是一项在241例原发性肾脏病伴血清肌酐值进行性升高患者中进行的随机、开放性、多中心研究，随访3年以上。结果显示，ACE抑制剂福辛普