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表格式护理记录单在基层医院临床应用 　　[摘要] 目的：探讨表格式护理记录单在基层医院临床护理中的应用效果。方法：随机抽取实行表格式护理记录与传统（文字式）护理记录病历各共80份，比较两种不同护理记录方式下的病历字符数、书写所需时间、书写质量、患者对护理工作的满意度；调查本院102名护士对两种护理记录单的评价。结果：表格式护理记录从书写所需时间、病历字符数、书写质量、对护士的满意度均优于文字式护理记录，P0.05，差异有统计学意义。结论：规范开展表格式护理记录提高了书写质量，缩短了书写时间，有效节省了临床护理人力，提高了患者对护理工作的满意度，并得到护士的好评。 　　[关键词] 基层医院；表格式；护理记录；书写所需时间；书写质量 　　[中图分类号] R473 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）07（c）-168-02 　　 　　护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录[1]。本院属于基层医院，客观上存在着护士数量短缺，知识水平层次参差不齐，总体素质不高，护理物资缺乏的特点，为了积极响应广东省卫生厅关于发展专科护理的号召，也为了提高本院的护理质量，针对基层医院的特点，本院2009年7月开始应用新的表格式护理记录单。现对表格式护理记录与传统的文字式护理记录书写质量、所需时间、病历字符数、患者对护理工作的满意度以及护士对两种护理记录单的评价进行比较，报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　随机抽取2008年1～10月采用文字式护理记录的内科、外科（普外科）、妇产科、儿科患者每科各20例，2010年1～10月采取表格式护理记录的内科、普外科、妇产科、儿科患者每科各20例，抽取患者均为单一诊断，不含有并发症并且没有入住过监护室；并且调查病房的书写护士102名对两种护理记录单的评价，书写护士资料见表1，P0.05，差异无统计学意义，具有可比性。 　　1.2 传统的文字式护理记录单 　　主要用段落式的文字总结书写，分有一般护理记录单与危重患者护理记录单。 　　1.3 表格式护理记录单 　　把“一般护理记录单”和“危重患者护理记录单”融汇为同一表格。记录内容包括患者意识、生命体征、出入量、空格栏（专科观察内容）、特殊情况记录[1]。即时书写护理观察项目和采取的护理措施，书写主要场所一般在病房。 　　1.4 评价方法 　　1.4.1 调查本院病房102名书写护士对两种记录方式的评价，调查表内容有：①完成一次过程记录所需时间；②对两种护理记录方式的满意度，分满意、基本满意、不满意；③对两种护理记录方式书写内容的评价，分简要、一般、繁琐。 　　1.4.2 按照护理文书书写终末质控标准的规范要求，根据其客观性、真实性、准确性、及时性、完整性统计两种记录方式的各80份病历终末质控不规范处数，比较两种记录的书写质量。 　　1.4.3 比较两种护理记录方式患者的住院天数，病历字符数。 　　1.4.4 护理部分别在2008年1～10月和2010年1～10月的每个月月底到病区发给患者调查表，调查其对护理工作的满意度。总共各发调查表700份，有效调查表各为700份。 　　1.5 统计学处理 　　采用SPSS 13.0统计软件进行统计处理。符合正态分布资料的数据采用（x±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。 　　2 结果 　　2.1 护士对两种记录方式的评价 　　见表2，两种记录方式间比较，P0.01，说明护士对表格式护理记录单满意度、书写内容的评价明显优于文字式护理记录单。 　　2.2 两种记录方式患者住院天数、字符数、书写时间、患者对护理工作满意度 　　见表3。两种记录方式患者住院天数比较，P0.05，差异无统计学意义，具有可比性；书写时间、每份病历字符数、患者对护理工作满意度比较P0.05，差异有统计学意义。 　　2.3 两种记录终末质控不规范处数比较 　　见表4。表格式护理文书记录的终末质控不规范处数明显少于传统的文字式护理文书记录，P0.01，差异有统计学意义。 　　3 讨论 　　3.1 使用表格式护理记录单提高了护理记录工作效率 　　以往的护理记录内容用文字叙述重复较多，内容记录不全面，书写占用较长时间[2]，基层医院患者出入院频繁，病情变化快，转院的机会多，因此提高护理工作效率，节约护理人力资源，成为临床护理工作中日渐突出的问题。表格式护理记录简化了记录方法，通过将护理观察项目逐一列出，由护士在相应栏内填写。由表3见表格式护理记录方式大大缩短了护士书写记录的时间，从而提高了工作效率；并且病历字符数明显比文字式护理记录少，节约了纸张，节省了资源[3-6]。 　　3.2 使用表