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【说明】 1. 治疗细则不考，重要的治疗原则需要知道； 2. 这种字体是老师上课明确说要掌握的部分，可以理解为重中之重； 3. 题型：选择、填空、简答。 COPD 【定义】 COPD：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。 慢性支气管炎：是临床概念，指慢性咳嗽咳痰，每年3个月、连续2年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其它原因。且不一定伴有气流受限 肺气肿：是病理解剖学概念，为终末细支气管远端的气腔持续扩张，伴有肺泡壁破坏而无明显的纤维化。慢性支气管炎和肺气肿如不发生气流受限则不能诊断为 COPD。 【发病机制】 肺部炎症反应 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 氧化应激 小气道疾病 肺实质破坏 气道炎症 肺泡牵拉作用消失 气道重塑 弹性回缩力下降 气流受限 【病理生理】 1) 粘液过度分泌和纤毛功能障碍（首发） 2) 气流受限和过度充气 3) 气体交换障碍 4) 肺动脉高压 5) 系统性效应 【临床表现】 症状： 1. 呼吸道症状： 1) 起病隐匿 2) 长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。 3) 冬季症状加重。 4) 早期活动后气喘，以后稍有活动即有呼吸困难。 2. 全身症状：疲乏、纳差和体重减轻。 体征： 1. 早期无异常体症。 2. 如有严重的肺气肿：视诊：胸廓前后径增加，呈桶状；叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。听诊：呼吸音和语音均减低，呼气延长，有时双肺可闻及干湿啰音。 X线： 肺气肿表现：因肺脏过度充气，残气量增加。胸相示肺透过度增加。重度肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间隙增宽。胸廓前后径增大，胸骨后间隙增宽。膈肌位置下移，横膈变平。双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏。心影呈垂直狭长。 【临床分型】 支气管炎型/紫绀臃肿型/BB型 肺气肿型/粉喘型/PP型 病史 多年吸烟史,慢性咳嗽咳痰史 多见于老年人 病理 支气管病变较重,粘膜肿胀,粘液腺增生 肺气肿病变较轻 支气管病变较轻 肺气肿病变较重 临床表现 肥胖,紫绀,颈静脉怒张,下肢浮肿,双肺底可闻及啰音 体格消瘦,呼吸困难明显,常无紫绀 常用特殊体位,如双肩高耸,双臂扶床,呼气时两颊鼓起,缩唇 胸像 肺充血,肺纹理增粗,无明显肺气肿体征 肺气肿体征 肺功能 通气功能明显损害,气体分布不均,功能残气量及肺总量↑,弥散功能正常 通气功能损害不明显,残气量占肺总量比值增大,肺泡通气量正常,或过度通气 其他 PaO2↓,PaCO2↑,Hct↑,易发生呼衰/右心衰 PaO2下降不明显,PaCO2正常或降低 【诊断】（个人认为金标准要掌握） 1. 临床症状：咳嗽咳痰，呼吸困难 2. 危险因素：吸烟，职业，污染 3. 金标准——肺功能测定：应用支气管扩张剂后，FEV1/FVC 70%表明存在气流受限，并且不能完全逆转。 【COPD严重度的肺功能分级】（小提示：都有FEV1/FVC 70 %，划分：3，5，8） COPD严重度肺功能分级： 疾病严重度分期 特征 I：轻度COPD FEV1/FVC 70 %、FEV1 3 80%预计值 II：中度COPD FEV1/FVC 70%、50% ￡ FEV1 80%预计值 III：重度COPD FEV1/FVC 70%、30% ￡ FEV1 50%预计值 IV：非常严重COPD FEV1/FVC 70%、FEV1 30%预计值，或FEV1% 50%预计值合并慢性呼吸衰竭 【治疗原则】 1. 支气管扩张剂：β受体激动剂（沙丁胺醇），抗胆碱能药物（异丙托溴铵），甲基黄嘌呤（茶碱）；首选吸入。轻度可使用短效，中重度使用长效支扩剂，急性发作考虑加用糖皮质激素。 2. 长期氧疗：氧疗指征：PaO2小于55mmHg，治疗目标：PaO2大于60mmHg，SaO2大于90% 3. 营养治疗：预防和治疗体重减轻，无脂体重（FFM）下降，减轻肌肉萎缩和能量消耗造成的负平衡。 肺栓塞 【基本概念】 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism，PTE）占PE的90% 静脉血栓栓塞症：（venous thromboembolism，VTE）=DVT+PTE 以下情况可以联想到肺栓塞： 【Virchow’s 三要素】 1. 血液瘀滞：卧床，旅行，手术，心力衰竭等 2. 高凝状态：手术，肿瘤，妊娠/避孕药等 3. 血管壁损伤：创伤，手术，既往