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Fansy内科学重点_最终版.doc
【说明】
1. 治疗细则不考,重要的治疗原则需要知道;
2. 这种字体是老师上课明确说要掌握的部分,可以理解为重中之重;
3. 题型:选择、填空、简答。
COPD
【定义】
COPD:是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展。
慢性支气管炎:是临床概念,指慢性咳嗽咳痰,每年3个月、连续2年,并除外引起慢性咳嗽咳痰的其它原因。且不一定伴有气流受限
肺气肿:是病理解剖学概念,为终末细支气管远端的气腔持续扩张,伴有肺泡壁破坏而无明显的纤维化。慢性支气管炎和肺气肿如不发生气流受限则不能诊断为 COPD。
【发病机制】
肺部炎症反应 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 氧化应激
小气道疾病 肺实质破坏
气道炎症 肺泡牵拉作用消失
气道重塑 弹性回缩力下降
气流受限
【病理生理】
1) 粘液过度分泌和纤毛功能障碍(首发)
2) 气流受限和过度充气
3) 气体交换障碍
4) 肺动脉高压
5) 系统性效应
【临床表现】
症状:
1. 呼吸道症状:
1) 起病隐匿
2) 长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时,痰液呈粘液脓性。
3) 冬季症状加重。
4) 早期活动后气喘,以后稍有活动即有呼吸困难。
2. 全身症状:疲乏、纳差和体重减轻。
体征:
1. 早期无异常体症。
2. 如有严重的肺气肿:视诊:胸廓前后径增加,呈桶状;叩诊:过清音,心浊音界缩小或消失,肝浊音界下降。听诊:呼吸音和语音均减低,呼气延长,有时双肺可闻及干湿啰音。
X线:
肺气肿表现:因肺脏过度充气,残气量增加。胸相示肺透过度增加。重度肺气肿时胸廓饱满,肋骨走行变平,肋间隙增宽。胸廓前后径增大,胸骨后间隙增宽。膈肌位置下移,横膈变平。双肺透明度增高,肺外带血管纹理纤细、稀疏。心影呈垂直狭长。
【临床分型】
支气管炎型/紫绀臃肿型/BB型
肺气肿型/粉喘型/PP型
病史
多年吸烟史,慢性咳嗽咳痰史
多见于老年人
病理
支气管病变较重,粘膜肿胀,粘液腺增生
肺气肿病变较轻
支气管病变较轻
肺气肿病变较重
临床表现
肥胖,紫绀,颈静脉怒张,下肢浮肿,双肺底可闻及啰音
体格消瘦,呼吸困难明显,常无紫绀
常用特殊体位,如双肩高耸,双臂扶床,呼气时两颊鼓起,缩唇
胸像
肺充血,肺纹理增粗,无明显肺气肿体征
肺气肿体征
肺功能
通气功能明显损害,气体分布不均,功能残气量及肺总量↑,弥散功能正常
通气功能损害不明显,残气量占肺总量比值增大,肺泡通气量正常,或过度通气
其他
PaO2↓,PaCO2↑,Hct↑,易发生呼衰/右心衰
PaO2下降不明显,PaCO2正常或降低
【诊断】(个人认为金标准要掌握)
1. 临床症状:咳嗽咳痰,呼吸困难
2. 危险因素:吸烟,职业,污染
3. 金标准——肺功能测定:应用支气管扩张剂后,FEV1/FVC 70%表明存在气流受限,并且不能完全逆转。
【COPD严重度的肺功能分级】(小提示:都有FEV1/FVC 70 %,划分:3,5,8)
COPD严重度肺功能分级:
疾病严重度分期
特征
I:轻度COPD
FEV1/FVC 70 %、FEV1 3 80%预计值
II:中度COPD
FEV1/FVC 70%、50% £ FEV1 80%预计值
III:重度COPD
FEV1/FVC 70%、30% £ FEV1 50%预计值
IV:非常严重COPD
FEV1/FVC 70%、FEV1 30%预计值,或FEV1% 50%预计值合并慢性呼吸衰竭
【治疗原则】
1. 支气管扩张剂:β受体激动剂(沙丁胺醇),抗胆碱能药物(异丙托溴铵),甲基黄嘌呤(茶碱);首选吸入。轻度可使用短效,中重度使用长效支扩剂,急性发作考虑加用糖皮质激素。
2. 长期氧疗:氧疗指征:PaO2小于55mmHg,治疗目标:PaO2大于60mmHg,SaO2大于90%
3. 营养治疗:预防和治疗体重减轻,无脂体重(FFM)下降,减轻肌肉萎缩和能量消耗造成的负平衡。
肺栓塞
【基本概念】
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)
肺栓塞(pulmonary embolism,PE)
肺血栓栓塞症(pumonary thromboembolism,PTE)占PE的90%
静脉血栓栓塞症:(venous thromboembolism,VTE)=DVT+PTE
以下情况可以联想到肺栓塞:
【Virchow’s 三要素】
1. 血液瘀滞:卧床,旅行,手术,心力衰竭等
2. 高凝状态:手术,肿瘤,妊娠/避孕药等
3. 血管壁损伤:创伤,手术,既往
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