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《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》药品使用申请表 医院名称： 申请日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 近期一寸照片 社保卡电脑号 联系电话 身份证号 联系地址 申请登记使用药品名称 通用名 商品名 申请人签章（参保人本人/代办人） 申请前首次使用登记药品时间 年 月 日 累计已用药时间 个月 个月 主诊医生 评估意见 参保人病情简介： 诊断： 是否符合《药品目录》支付限制范围：是（ ）/否（ ） 登记药品治疗方案（含用法、用量、周期等）： 主诊医生签章： 年 月 日 承办机构 审核意见 经办人签字： 年 月 日 注：1、双线以上部分的内容由申请人填写，专家评估意见由定点医院的主诊医师填写。 2、本表由参保人提交到社保服务网点进行审核，请参保人妥善保存本表原件备查。 一、深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录 序号 通用名 商品名 剂型 支付限制范围 1 贝伐珠单抗注射液 安维汀 注射剂 限用于联合以5-氟尿嘧啶为基础的化疗适用于转移性结直肠癌患者的