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住院医巡诊 消化内科 2013-10-25 黄××，F/64，病案号1831569 入院时间：2013-9-25 主诉：腹痛、腹胀1周，加重2天。 入院情况 2013-9-19 进食油腻食物后出现上腹痛，迅速进展为全腹绞痛，VAS评分10分 不伴放射，前倾坐位减轻，仰卧位加重 伴恶心、呕吐，腹泻黄色水样便，3-4次/天 无发热、腹胀、呕血、黑便、血便等 当地拟诊“急性胃肠炎”，对症 9-22 憋喘，伴腹胀、颜面及双下肢水肿 予利尿治疗，腹胀、水肿缓解 呼吸困难 渐重 9-23发热，Tmax 38.3℃，无畏寒、寒战 至我院急诊： 血常规：WBC 17.39x10^9/L，Neut% 86.2%，HGB 114g/L，PLT 116x10^9/L 肝肾功：ALT 16U/L, Alb 26g/L, TBil 13.4μmol/L, K 2.8 mmol/L, Ca 1.84mmol/L, Glu 13.0mmol/L, Cr 50umol/L 凝血:PT 15.5s，Fbg 5.42g/L，D-Dimer 12.72mg/L FEU ABG：pH 7.470，pCO2 32.0mmHg，pO2 70.2mmHg CXR：双肺纹理增粗 查体 T 36℃，P 110bpm，R 28次/分， BP 146/66mmHg，SO2 90%（NC 3L/min） 双肺呼吸音粗，双肺上叶可闻及散在湿罗音；心脏（-） 腹膨隆，腹肌紧张，上腹部压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及异常包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常 双下肢无水肿 下一步？ 胰功：AMY 55U/L，LIP 131U/L 腹部B超：肝周、脾周积液，胆囊多发结石 腹部CT 入院诊断 重症急性胰腺炎 ARDS？ 胆囊结石 →ICU病房 诊治经过 常规检查： 血常规：WBC 19.20*10^9/L，NEUT% 89.2％，HGB 112g/L ，PLT 124*10^9/L。 尿常规（-） 大便常规+OB（-） 肝肾功：Alb 26g/L，TBil 13.4μmol/L，DBil 8.0μmol/L，Glu 11.4mmol/L，K 3.1mmol/L，Ca 1.87mmol/L 胰功：AMY 44U/L，LIP 133U/L hsCRP 222.1mg/L NT-proBNP 1382pg/ml 初始评估 评分： Ranson评分：4分。入院时/入院48小时后 Glasgow评分：5分。 BISAP评分：3分。（BUN、精神神经状态异常、SIRS、年龄、胸腔积液） CTSI评分：10分。CT分级（A-E级）+坏死积分 APACHE II评分：12分。评估死亡率为11%-18%。 评估标准？ 呼吸系统 ABG：7.49/38/67/22，lac 1.2mmol/L CXR：双肺纹理粗，少量胸腔积液 间断予无创呼吸机辅助通气→间断脱机→鼻导管吸氧3L/min，SO2 97-100% 复查ABG：7.46/39/80/23 循环系统 监测HR 100-120bpm，BP 125-179/58-71mmHg， NT-proBNP1382pg/ml UCG（-） 可平卧，出入量维持平衡 早期大量补液？ 消化系统 入院后予以禁食、抑酸及生长抑素治疗，患者自觉腹胀，无明显腹痛。 肠外营养支持；9-27放置空肠营养管，10-12起加用百普力500ml/d 10-05发现剑突下15×18cm包块，质硬，伴压痛，观察包块逐渐增大；B超：胰周及肝周液性暗区 10-6腹部增强CT：胰腺周围可见多发性包裹性积液，考虑腹部包块为胰周急性液体积聚。 10-15腹部CT：腹腔内多发液体渗出，部分液化 10-6腹部CT 10-15腹部CT 感染情况 入ICU后Tmax38℃，无寒战 WBCmax 21.70*10^9/L，NEUT% 90.3% PCT 1.05ng/ml 血培养（-） 泰能0.5g Q6h，体温及WBC可逐渐下降 10-03复查：WBC 7.56*10^9/L，NEUT% 81.0％，PCT 0.5ng/ml，改为舒普深3g q8h 10-10转入消化科 感染情况 10-12起再次高热，Tmax 39.5℃，无寒战 血常规 hsCRP 51.37mg/L PCT（-）、G试验（-） 大便常规（-）；便难辨梭菌毒素（-） 血培养（-）×3次 10-13起泰能0.5g q6h，仍间断高热 10-18急诊手术：剖腹探查、粘连松解、胰腺坏死组织清创引流术 术中见腹腔大量坏死组织，左下腹囊性包块 胰腺假性囊肿引流管2根，腹壁下脓腔引流管、盆腔引流管各一根，胃造瘘管一根。 目前情况 腹腔脓液培养G+球菌，予万古霉素抗感染治疗，9