病历书写3.pptVIP

新诊断的确定或原诊断的修改，说明 理由并记录。 病人死亡后，其委托人（代理人）拒 绝尸检，应有相关记录。 与病人委托人（代理人）交谈的主要 内容以及对其交待的特殊事项应有记 录；手术病人均应有与其委托人（代 理人）谈话主要内容的记录。 32. 手术病人术中改变麻醉方式、手术 方式和临时决定摘除器官应有委托 人同意的记录及其签字。 出院当日应有记录(重点记录病人出 院时的情况)。 自动出院者，应记录注明，并有病 人委托人的签名。 33. 病历书写 留下证据 四川大学华西医院 病历书写 留下证据 四川大学华西医院 杨天桂 1. 现实背景 2. 证据责任倒置 法律法规对病历的证据要求 患方维权意识逐渐增强 医务人员法律和自我保护意识较差 尚未建立完善的现代医疗证据制度 目前病历存在较多隐患 3. 病历的证据作用 医护人员的工作记录 医疗活动的系统记录 法律效应的原始证据 4. 2135例住院病历调查分析（文献报道） 记录不真实和客观： 查体失真 0.6% 诊断无依据 0.7% 随意涂改(存在于各种记录中)： 病历首页 11.2% 出院记录 13.6% 入院记录 12.9% 病程记录 20.6% 手术记录 7.3% “问题病历”的表现 5. 死亡时间记录符合率72.8%。 病历资料不完整: 遗漏体征记录 15.1% 遗漏疾病诊断 0.7% 修正诊断无理由和分析记录 1.3% 有检查项目但无报告结果 4.3% 出院当日无记录 4.2% 6. 病历记录不准确和规范: 首页诊断与出院记录不一致 3.1% 文句不通 5.6% 错别字 3.8% 乱简化字 6.6% 字迹潦草 22.6% 标点符号不规范 3.1% 7. “问题病历”的后果 作为证据在真实性方面受到质疑， 就意味在法律上失去了效应。 病历的不规范和完整，必然导致 医方要证实的法律事实与客观事 存在差距。 8. 医方不仅不能证明医疗工作中无 过错，反而帮助患者证实医方在 医疗工作中确实存在问题，令自 处于尴尬境地。 法庭可能做出不公平且不利于医 方的判决。 病案的特征 病案的定义：病案是医务人员在病 员的诊疗过程中真实而客观的纪实性记 录。 各种医疗活动的真实而客观 的记录 具有内在联系与逻辑性 9. 病案的书写即病案的管理、内容、格 式、程序、签署、医学用语、计量单 位及记录要求等方面必须符合医疗卫 生管理的有关法律和法规。 10. 病历的结构 病历的组成： 病历 住院病历 门诊病历 急诊病历 检查报告 医患合同 医护记录 11. 医患合同： 订立医患之间的合同的现实意义： 符合法律程序 避免侵犯病人的知情权、参与权 维护正常的医疗秩序，保证医疗活动能 正常的执行和运作。 在处理医疗纠纷时起到重要证据的作用 12. 保护医患双方的合法权益 订立医患合同的原则： 符合和遵守国家的法律和法规 遵照“双方自愿、协商一致、平等互利” 医患合同的种类和名称： 种类：手术同意书，麻醉同意书，某种 特殊治疗同意书，离院责任书， 住院 病人授权委托书。 13. 名称：XX同意书、XX知情权书、 XX协议书。 各医疗机构在设计医患合同时，必 须有医学专家、医院管理者以及法 律界人士共同研究参与制定。 14. 医护记录：医疗文书由各种医疗记录和护 理记录组成。 各种医疗记录：病历首页，出院记录，死 亡记录，病历，病程记录，包括：查房记 录，讨论记录，请会诊记录，会诊记录， 交、接班记录，阶段小结，转科记录，接 收记录，操作记录，抢救记录，术前讨论， 术前小结，麻醉记录，手术记录等。 15. 护理记录：危重病人护理观察记录，护 理逐日记录，体温单，处方医嘱单等。 检验和检查报告结果： 检验检查：生化检查，免疫检查，内分 泌检查等。 影像学检查：X线摄片，CT，MRI，造 影，超声，核医学检查等。 16. 内窥镜检查：纤支镜，胃镜，肠镜，腹 腔镜，膀胱镜，关节镜等。 病理学检查：切片，病理细胞学检查，