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广东省生育登记表 女方姓名 出生日期 联系电话 身份证号码 户籍地地址 现居住地地址 居住证发证机关 办理时间 男方姓名 出生日期 联系电话 身份证号码 户籍地地址 现居住地地址 目前婚姻状况 女方：□初婚　□再婚，男方：□初婚　□再婚 登记日期 目前孕育状况 当前子女状况：女方：□初婚生育 男 女　□再婚生育 男 女。 　　　　　　男方：□初婚生育 男 女　□再婚生育 男 女。 当前孕情：□未怀孕；□现孕 周；□已生育，生育时间 年 月，出生医学证明号码： 承 诺 本人保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实，所取得的生育登记自动失效，无条件退还申领到的各项奖励、待遇，并承担一切法律责任。 夫妻双方（签名并按手印）： 年 月 日 信息核查情况 □ 属实 □ 无法核实 受理机构意见（盖办证专用章） 联系电话： 经办人 审核人 登记时间 编号： 注：①