冠脉介入治疗患者 行非心脏手术的麻醉 张铁铮.ppt

术前评估 术前准备 术中管理 术后管理 尚存争议 总 结 麻醉及术中管理 麻醉及术中管理 麻醉技术和麻醉药的选择 1.对于行非心脏手术的患者，使用挥发性麻醉药或全凭静脉麻醉是合理的，麻醉药物及麻醉方法的选择应根据多个因素而定，而不是为了预防心肌缺血或心肌梗死的发生(Ⅱa／A)。 2.对于行腹主动脉手术的患者，外周神经阻滞可有效缓解术后疼痛，减少围术期心肌梗死的发生(Ⅱa／B)。 3.对于髋骨骨折的患者，可考虑采用硬膜外镇痛．以减少围术期心脏事件的发生(Ⅱb/B)。 麻醉及术中管理 术中管理 1.若术中出现血流动力学不稳定、且尝试纠正后仍未改善，则围 术期紧急TEE检查以明确原因是合理的(Ⅱa／C)； 行APT治疗病人大出血时应采用输注血小板治疗 2.术中维持正常体温有助于减少心脏事件的发生(Ⅱb／B)。 3.合并急性严重心功能障碍的病人，若需行紧急非心脏手术，可 考虑使用血流动力学辅助装置(Ⅱb／C)。 麻醉及术中管理 术中管理 4.合并基础疾病(如心力衰竭、严重瓣膜疾病、休克状态)者，若 基础疾病显著影响血流动力学但术前又难以纠正，可考虑置入 PAC(Ⅱb／C)。 5.不建议常规置入PAC．对高风险手术患者尤为如此(Ⅲ／A)。 6.预防性静脉给予硝酸甘油不能有效减少心肌缺血发生(Ⅲ／B)。 7.对于无危险因素或无明显血流动力学不稳定危险因素、无肺部 或神经系统并发症的患者，不建议术中常规TEE筛查有无心脏异 常或心肌缺血(Ⅲ／C)。 1 术后有出血危险应推迟抗凝开始时间 2 抗凝开始前须去除所有置入导管 3 术前或术后输注血小板使其功能在可接受的范围内，有利于预防区域阻滞麻醉后出血 4 不应为延长区域阻滞/硬膜外/CVP导管（锁骨下静脉导管）留置时间而推迟术后抗凝时机 （单纯阿司匹林和NSAIDS不增加硬膜外血肿风险） 5 不能口服抗凝药者应采用替代疗法 6 双抗治疗的急诊手术患者，可应用氨基己酸、氨甲环酸改善凝血功能。 若上述治疗无效、术后出血严重时唯一有效的治疗是输注血小板 权衡利弊： 支架内血栓 与 出血问题 非心脏手术后围术期心肌缺血、心梗和心因性死亡的时间序列 关注术后心肌梗死 （67％） d perioperative myocardial infarction,PMI 1. DES植入12个月后是否还需延长DAPT？ 2. 是否应常规行血小板功能检测？PT、APTT、BT、光透射血小板集合度（金标准）、血栓弹力图、血小板功能检测仪、Uitegra快速血小板功能检测等； 3.PCI术后行DAPT患者行心脏手术？氯吡格雷和体外循环对血小板和凝血功能的影响是否具有协同效应？ 4.DAPT对NCS术中出血量影响的证据？ 5.阿司匹林？应用增加出血量，停用导致死亡和心梗（增加2～4倍）？ 6.抗凝治疗的术前过渡方案？短期阿司匹林？普通肝素或低分子肝素？ GPⅡb／Ⅲa受体阻滞剂？华法林？抗血栓药？ 存在的问题 Mary T.H. Journal of the American Medical Association 2013,310:1462-1472 12.支架类型 3.5% 4.2% 6.4% 11.6% 4.77 1.非择期手术入院 2.634 2.术前6个月心肌梗死病史 2.13 3.修订心脏风险指数大于2 5.支架与手术的时间间隔 ** 停止DAPT治疗与MACE无相关性（OR,0.86） 2000～2010年 PCI 24月内(124844例：DES 47.6%；BMS 52.4%）；NCS 28029例（22.5%） 12mo～24mo 6mo ～12mo 6W～6mo ＜ 6 W OR（Odds ratio） 风险因素（12变量模型） MACE 相 关 因 素 分 析 MACE[全因死亡率、心肌梗死和心脏血运重建]：1980例（4.7%） 结论：PCI后非心脏手术患者,MACE的主要风险因素为非择期手术和晚期缺血性心脏病。支架 置入与手术时间间隔次之。支架类型对MACE无影响。围术期完全停止APT对MACE亦无影响。提示：重新评估指南所推荐的手术推迟时间和DES患者的DAPT持续应用。 重新审视指南 或许有用的建议 1.PCI后急诊或紧急的非心脏手术，尽可能继续DAPT 2.大出血和出血危及生命的手术考虑暂停DAPT 3.尽可能不要停用阿司匹林 4.术后应尽快恢复DAPT 出血风险极高手术/区域阻滞/椎管内麻醉