医疗16种核心制度-程晓伟.ppt

药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。 药学人员调剂处方时应做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 药学人员对麻醉、精神药品处方的查对处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。 要 点 查对制度 发药查对制度 临床检验、病理检查时，应对接受的标本进行查对，姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告，（急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告），病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。 影像、功能检查时，应对病员的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。检查结果应经审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。 要 点 查对制度 医技检查查对制度 接受器械包时查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。 准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。 灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。 发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。 查对制度 要 点 供应室查对制度 11.病历书写规范与管理制度 11、病历书写规范与管理制度 一般要求—— 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 用蓝黑墨水书写；用中文书写，使用规范用语 无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写 出现错字时,用双横线划在错字上，医嘱不能划双横线修改！ 需修改时：用红笔注明“取消”字样，并签名 不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹 每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。 各种记录必须有完整日期，必要时记录时间。日期一律按年一月一日顺序，时间统—以24小时计算，用阿拉伯数字书写。 疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第十版(ICD—10）为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。 病历书写基本规范与管理制度 要 点 病历书写基本规范 完成时间要求—— 准确记录就诊时间，急危重症要记录到时、分，甚至到秒。 抢救记录应在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。 首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分 住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成 上级医师查房（主治医师查房）记录应当于患者入院48小时内完成 术后首次病程记录应由手术医师在患者术后即时完成 手术记录由手术医师在患者术后24小时内完成 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（除紧急情况） 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 出院记录、死亡记录应当于患者出院后24小时内完成 病历书写基本规范与管理制度 要 点 病历书写基本规范 具体要求—— 认真贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》 (卫医政发[2010)11号)文件精神 门诊病历书写要求（略） 住院病历书写要求（略）（首次病程记录格式） 年-月-日，时:分 首次病程记录 病例特点：包括主要症状、体征和有关辅助检查，应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 医师签名： 病历书写基本规范与管理制度 要 点 病历书写基本规范 目 的—及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率 。 适用范围—— 遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员的抢救工作 一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理 抢救组织—— 组织结构——院内急救专家组 职责——负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。 要求——听从指挥，服从安排，对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人的责任，并视情节轻重给予纪律处分 。 要 点 危重病人抢救制度 应急报告—— 当遇有重大抢救或成批急