宽QRS心动过速的鉴别诊断及处理对策.doc

宽QRS心动过速的鉴别诊断及处理对策 宽QRS心动过速(wide complex tachycardia，WCT)是指QRS波时间≥120ms、频率＞100次/min的心动过速，它是临床上常见的心血管急症，可见于不同原因引起的室性心动过速（VT）、室上性心动过速（SVT）、室上性心动过速（SVT）伴室内差异性传导（AC）、室上性心动过速（SVT）伴束支传导阻滞（BBB）及经旁道前传的室上性心动过速（SVT）等。因此通过对宽QRS心动过速的鉴别诊断，对选择治疗方案具有重要的临床意义。 一　宽QRS心动过速的分类 室性心动过速 根据室速发作时的心电图特征、心脏电生理特点及临床表现，分为： 特发性室速； 儿茶酚胺敏感性室速； 束支折返性室速； 右室发育不良性室速； 并行心律性室速； 尖端扭转性室速； 双向性室速； 自主性室速。 室上性心动过速 根据有无旁道前向传导分为： 无旁道前传的宽QRS心动过速： 包括室上速伴束支传导阻滞（SVT+BBB）、室上速伴室内差异性传导（SVT+AC）； 有旁道前传的宽QRS心动过速： 室上速通过Kent束或Mahaim纤维前向传导所形成的房（结）室折返型心动过速。 其它 心房颤动伴预激、心房颤动伴室内差异性传导、心房颤动伴束支传导阻滞、心房颤动合并室速及心房扑动伴预激等。 二 宽QRS心动过速鉴别诊断步骤及方法 病史与临床表现 在鉴别宽QRS心动过速有着重要参考价值 支持室上速的临床线索： （1）.既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动过速者，特别是年轻人； （2）.临床表现良好、血流动力学影响小者； （3）.室率多偏快200次/min； （4）.听诊心音常是恒定的； （5）.采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者； （6）.采用快速静注ATP（ATP6mg,1～2分钟后无效采用12mg）可以终止发作者； 支持室速的临床线索： （1）.有器质性心脏病史，特别是心肌梗塞、心肌病等患者的宽QRS心动过速； （2）.宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者； （3）.室率相对缓慢，多200次/min者； （4）.由于房室分离，在听诊时第一、第二心音强度变化，并可伴有心音分裂； （5）.采用增强迷走神经张力的方法不能终止发作者； （6）.采用快速静注ATP的方法无反应者。 另外，在对宽QRS心动过速患者具体鉴别时，尚需了解每次发作时的诱发和终止的特点和性质等。 宽QRS心动过速体表心电图鉴别诊断 心电图是鉴别宽QRS心动过速最简单、最方便、最迅速，是非常可靠的诊断方法。 1 .室速的形态学特征 （1）.当QRS波呈右束支传导阻滞时： ① .V1呈单峰R、QR、RS型或呈较高的左兔耳征，一般无小r波； ② .V1呈三相波，须电轴左偏，且V6导联R/S1。 （2）. 当QRS波呈左束支传导阻滞时： ① .V1或V2的r波时限30ms，或rS时距（r波起点至S波最低点的时距）60ms，或S波降支上有切迹； ② .V6导联有Q波，呈qR、QS型。 （3）.QRS波同向性特征： ① .胸前导联（V1～V6）QRS波同向性主要见于室速，其特异性达90%，敏感性约20%，且正、负向同向性各占一半； ② .肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）QRS波呈负向同向性对室速诊断同样具重要价值。 2 .室速的定位诊断 体表心电图对于室速起源的定位，用于特发性室速准确性较高，用于器质性室速则准确性较差。室速的大致定位标准如下： （1）.V1导联呈完全性右束支阻滞图形，起源点位于左室；V1导联呈完全性左束支阻滞图形，起源点位于右室。 （2）.Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS主波方向向下，起源点位于下壁（膈面）或心尖部；Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS主波方向向上，起源点位于右室流出道或心室游离壁前上部。 （3）.Ⅰ、AVL导联QRS主波方向向下，起源点位于右室流出道或左室高侧壁；Ⅰ、AVL导联QRS主波方向向上，起源点远离上述部位。 （4）.V4-6导联QRS波有Q波者，起源点位于心尖部；V4-6导联以R波为主者，起源点位于左室心底部。 （5）.左、右室室速图解见图1。 图1 左室室速的四个范例（1～4）和右室室速的三个范例（5～7）在Ⅰ、AVF、V1和V6导联图解（摘自《MARRTOTT，S Practical Electrocardiography》（NINTH EDITION）） 3 . 室速的定性诊断 心电图对室速诊断的准确性约90%，其在宽QRS心动过速中约占70%～80%，我们在诊断室速时必须先排除室上性心动过速（SVT）伴室内差异性传导（AC），而后再排除经旁道前传的室上性心动过速，具体可参考Burugada等提出的分步诊断法流程图。 （1）.室速与室上性