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宽QRS心动过速的鉴别诊断及处理对策.doc
宽QRS心动过速的鉴别诊断及处理对策
宽QRS心动过速(wide complex tachycardia,WCT)是指QRS波时间≥120ms、频率>100次/min的心动过速,它是临床上常见的心血管急症,可见于不同原因引起的室性心动过速(VT)、室上性心动过速(SVT)、室上性心动过速(SVT)伴室内差异性传导(AC)、室上性心动过速(SVT)伴束支传导阻滞(BBB)及经旁道前传的室上性心动过速(SVT)等。因此通过对宽QRS心动过速的鉴别诊断,对选择治疗方案具有重要的临床意义。
一 宽QRS心动过速的分类
室性心动过速
根据室速发作时的心电图特征、心脏电生理特点及临床表现,分为:
特发性室速;
儿茶酚胺敏感性室速;
束支折返性室速;
右室发育不良性室速;
并行心律性室速;
尖端扭转性室速;
双向性室速;
自主性室速。
室上性心动过速
根据有无旁道前向传导分为:
无旁道前传的宽QRS心动过速: 包括室上速伴束支传导阻滞(SVT+BBB)、室上速伴室内差异性传导(SVT+AC);
有旁道前传的宽QRS心动过速: 室上速通过Kent束或Mahaim纤维前向传导所形成的房(结)室折返型心动过速。
其它
心房颤动伴预激、心房颤动伴室内差异性传导、心房颤动伴束支传导阻滞、心房颤动合并室速及心房扑动伴预激等。
二 宽QRS心动过速鉴别诊断步骤及方法
病史与临床表现
在鉴别宽QRS心动过速有着重要参考价值
支持室上速的临床线索:
(1).既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动过速者,特别是年轻人;
(2).临床表现良好、血流动力学影响小者;
(3).室率多偏快200次/min;
(4).听诊心音常是恒定的;
(5).采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者;
(6).采用快速静注ATP(ATP6mg,1~2分钟后无效采用12mg)可以终止发作者;
支持室速的临床线索:
(1).有器质性心脏病史,特别是心肌梗塞、心肌病等患者的宽QRS心动过速;
(2).宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者;
(3).室率相对缓慢,多200次/min者;
(4).由于房室分离,在听诊时第一、第二心音强度变化,并可伴有心音分裂;
(5).采用增强迷走神经张力的方法不能终止发作者;
(6).采用快速静注ATP的方法无反应者。
另外,在对宽QRS心动过速患者具体鉴别时,尚需了解每次发作时的诱发和终止的特点和性质等。
宽QRS心动过速体表心电图鉴别诊断
心电图是鉴别宽QRS心动过速最简单、最方便、最迅速,是非常可靠的诊断方法。
1 .室速的形态学特征
(1).当QRS波呈右束支传导阻滞时:
① .V1呈单峰R、QR、RS型或呈较高的左兔耳征,一般无小r波;
② .V1呈三相波,须电轴左偏,且V6导联R/S1。
(2). 当QRS波呈左束支传导阻滞时:
① .V1或V2的r波时限30ms,或rS时距(r波起点至S波最低点的时距)60ms,或S波降支上有切迹;
② .V6导联有Q波,呈qR、QS型。
(3).QRS波同向性特征:
① .胸前导联(V1~V6)QRS波同向性主要见于室速,其特异性达90%,敏感性约20%,且正、负向同向性各占一半;
② .肢体导联(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)QRS波呈负向同向性对室速诊断同样具重要价值。
2 .室速的定位诊断
体表心电图对于室速起源的定位,用于特发性室速准确性较高,用于器质性室速则准确性较差。室速的大致定位标准如下:
(1).V1导联呈完全性右束支阻滞图形,起源点位于左室;V1导联呈完全性左束支阻滞图形,起源点位于右室。
(2).Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS主波方向向下,起源点位于下壁(膈面)或心尖部;Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS主波方向向上,起源点位于右室流出道或心室游离壁前上部。
(3).Ⅰ、AVL导联QRS主波方向向下,起源点位于右室流出道或左室高侧壁;Ⅰ、AVL导联QRS主波方向向上,起源点远离上述部位。
(4).V4-6导联QRS波有Q波者,起源点位于心尖部;V4-6导联以R波为主者,起源点位于左室心底部。
(5).左、右室室速图解见图1。
图1 左室室速的四个范例(1~4)和右室室速的三个范例(5~7)在Ⅰ、AVF、V1和V6导联图解(摘自《MARRTOTT,S Practical Electrocardiography》(NINTH EDITION))
3 . 室速的定性诊断
心电图对室速诊断的准确性约90%,其在宽QRS心动过速中约占70%~80%,我们在诊断室速时必须先排除室上性心动过速(SVT)伴室内差异性传导(AC),而后再排除经旁道前传的室上性心动过速,具体可参考Burugada等提出的分步诊断法流程图。
(1).室速与室上性
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