刘寒冰-胆脂瘤术后合并肺部感染患者的抗菌药选择.ppt

胆脂瘤 胆脂瘤亦称表皮样囊肿，是起源于异位胚胎残余组织的先天性良性肿瘤，可为多发，无明显性别差异，任何年龄均可发病，高峰年龄均在40岁。 好发部位 小脑桥脑角、鞍部为其好发部位。也见于第四脑室，侧脑室、大脑、小脑和脑干。发生在颅骨板障和脊柱者约占25%。 临床表现 常表现为脑积水，因肿瘤对周围组织破坏较强，也有炎症作用，引起无菌性脑膜炎，约50%患者常有癫痫发作，依肿瘤部位不同，临床表现亦相应不同： 小脑桥脑角胆脂瘤：常以三叉神经痛起病（70%），往往有患侧耳鸣、耳聋、晚期出现小脑桥脑角综合症，表现为面部感觉减退，听力下降，共济失调等 。 颅骨胆脂瘤：常偶然发现颅骨表现隆起多年，触之橡胶感，无压痛，可移动或固定 室胆脂瘤：阻塞脑脊液循环引起颅内压增高症状。 脑实质内胆脂瘤：大脑半球肿瘤常有癫痫发作，精神症状，以及轻偏瘫，小脑肿瘤多出现眼震、共济失调等 鞍区胆脂瘤：常以视力减退，视野缺损为早期的主要临床表现，少数患者可有内分泌障碍，表现为性功能减退，多饮、多尿等垂体功能不足及下丘脑损害 患者，女，58岁 于2013年11月13日，因“桥小脑角胆脂瘤术后复发伴肢体活动差20天”入院。 患者20余年前在我院行右侧桥小脑角区占位病变切除术（具体不详），术后病理回报提示为胆脂瘤。患者术后遗留右侧听力差。20余天前患者出现双下肢活动差，不能行走，于本院行头部MRI提示胆脂瘤术后复发，今为求手术治疗入院。 入院查体：体温：36.5℃，脉搏：80 次/分，呼吸：20次/分，血压：110/60mmHg，轮椅推入病房，嗜睡状态，言语含糊，不能正常交流，查体不能完全合作。辅助检查：头部MRI+增强（沈阳军区总医院2013年11月13日）：右侧脑室、桥脑小脑角区胆脂瘤术后改变 1、右侧侧脑室桥小脑角区胆脂瘤术后复发 2、脑积水 手术指征：诊断明确，患者有肢体功能障碍，术前检查无禁忌症，符合手术指征。 于2013年11月19日在全麻下行右侧桥小脑角区复发侵入侧脑室胆脂瘤切除术 术前30分钟 给予头孢唑林钠粉针2g 术后转入神经内科重症监护室 11.20术后第一天 患者病情危重，偶有发热，对症处理后症状好转。 查体：昏迷，7分，双侧瞳孔不等大，左侧2.0mm，右侧3.0mm，对光反射迟钝，心率快，肺部听诊呼吸音粗，腹软，未触及包块，肢体刺痛定位，双侧病理症未引出。 检验结果：白细胞 18.8 10^9/L；中性粒细胞百分比86.7%； 淋巴细胞百分比 6.5% 继续使用头孢唑林钠粉针 3g 静脉输液 q12h 11.21术后第二天 患者出现高热，最高体温39℃。查体见患者精神差，双侧瞳孔不等大，左侧2.0mm，右侧3.0mm，对光反射可。左侧瞳孔外展。肢体有疼痛反应，病理反射未引出。 一般处理：完整拔出头部引流管。 特殊处理：行腰椎穿刺，颅内压130mmH2O 320 260 8 4960 8 继续目前治疗 480 2013年11月25日 患者仍有发热，38.9℃，给药对症处置后缓解。鼻饲饮食。神智朦胧，刺激能睁眼等动作，四肢活动自如。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，行头、肺CT检查示双肺炎性改变。 320 260 8 4960 21.6 头孢曲松粉针 患者肺CT提示双肺炎症，脑脊液白细胞为4960，可能同时存在肺炎及颅内感染。 患者入院多日，并且一直意识不清，存在误吸风险，其肺部炎症高度怀疑为院内获得性肺炎，根据指南可选择二三代头孢菌素，头孢曲松在脑脊液中能达到一定的治疗浓度，且神经系统不良反应少见，故选择血脑屏障通透性较大的头孢曲松粉针来兼顾颅内感染。 320 260 8 4960 21.6 美罗培南 23.6 11月27日患者持续高热，体温在38.6-39℃，寒战，肺部听诊呼吸音粗，听诊双肺底湿罗音，再次行头肺CT示双侧肺炎（较之前扩大），双侧胸腔积液，上级医师指示立即行气管切开，向患者家属交代患者目前双侧肺内感染，此外患者前两日行腰椎穿刺，颅内压300mmH2O以上，行头部CT见患者左侧脑室同术前，仍有扩张，未见变化，行侧脑室钻孔引流术。 痰培养结果回报：产ESBLs 肺炎克雷伯菌 将头孢曲松改为美洛培南： 320 260 8 4960 21.6 复方甘草酸苷注射液 2013-12-09 患者一般状态良好，无发热，双肺听诊无干湿罗音。神志清楚，精神可，头部敷料包扎完好，无渗出。切口愈合可，皮缘对合佳。可自行进食，二便正常。肢体活动可。患者目前病情稳定，顺利出院 颅脑手术后血象升高的意义 肺内感染与颅内感染并存