刘书芳-心房纤颤.doc

教学药历格式 建立人： 王政 姓名 刘书芳 性别 女 出生日期 1944年 月 日 住院号 749127 住院时间 2016年12月2日 出院时间 2016年12月10日 籍贯 河北 民族 汉 工作单位 家庭电话 手机号 联系地址 邮编 身高(cm) 体重(kg) 体重指数 血型 血压mmHg 116/80（左）120/80（右）mmHg 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 否认烟酒嗜好。 主诉和现病史： 主 诉： 体检发现房颤1年余 现病史： 患者1年余前单位常规体检发现心房纤颤，否认胸闷、心慌、头晕、黑矇等不适，自觉体健时过度紧张所致、未予重视。1年间，患者否认心慌、大汗、多食、情绪激动等不适主诉。2周余前，患者体检复查心电图，提示心房纤颤，就诊于天坛医院，行动态心电图提示心房纤颤、R-R间期超过2秒有14阵，现为进一步诊治收入我科。 患者自患病以来，精神、睡眠、饮食尚可，二便如常，体重无明显变化。体温：36.0℃，呼吸：20次/分，脉搏：80次/分，血压：116/80（左）120/80（右）mmHg。神清，精神可，步入病房，自主体位，查体配合。未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。心前区无异常隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，各瓣膜听诊区未触及震颤，MCL：9.0cm，心率88次/分，律不齐，心音可，第一心音强弱不等，P2A2，未闻及明显心脏病理性杂音、额外心音及心包摩擦音。 动态心电图（天坛医院，2016-11-19）：心房纤颤，最长R-R间期达2212ms，大于2000ms有14阵，偶发室性期前收缩，形态两种，ST-T改变。 既往病史： 高血压病史7年余，血压最高160/100mmHg，目前口服替米沙坦（美卡素）、非洛地平（波依定）、美托洛尔（倍他乐克），未规律监测血压；高脂血症病史1年余，饮食、运动控制；脑膜瘤γ刀切除术后5年余，自述术后复查头部CT正常；否认糖尿病、肾病、慢性支气管炎、哮喘等其它慢性疾病。否认肝炎、结核等传染病、接触史。节育术后40余年，否认外伤、输血史。 既往用药史： 口服替米沙坦（美卡素）、非洛地平（波依定）、美托洛尔（倍他乐克），未规律监测血压 家族史： 否认早发遗传病家族病史。 伴发疾病与用药情况： 12月4日（入院第3天）患者尿酸 434 umol/L，尿液酸碱度5.00 加用碳酸氢钠口服碱化尿液。 12月7日（入院第6天）患者胃镜显示慢性萎缩性胃炎伴糜烂。 持续注射用奥美拉唑钠抑酸治疗。 12月9日（入院第8天）患者血钾3.3mmol/L 加用氯化钾溶液口服补钾治疗。 过敏史： 预防接种史不详，否认药物及其他过敏史。 药物不良反应及处置史： 患者入院第6天，心率在45-55波动，可能是服用酒石酸美托洛尔片引起的药物不良反应。 停用心率恢复正常。 入院诊断： 心律失常 心房纤颤 室性期前收缩 高血压2级（高危组） 高脂血症 脑膜瘤术后 节育术后 出院诊断： 心律失常 心房纤颤 高血压2级（高危组） 高脂血症 高尿酸血症 胃炎 低钾血症 脑膜瘤术后 节育术后 初始治疗方案分析： 治疗要点： 针对心房纤颤：抗凝，减慢心室率，转复为窦性心律后防止复发。 抗高血压治疗：改变生活方式，低盐低脂饮食。抗高血压药物联合使用，将血压控制在130/80mmHg。 水电解质方面：针对高血压要控制水钠潴留，针对心率失常要控制血钾水平。 治疗药物： 替米沙坦片 80mg*7片/盒 80 mg po qd 非洛地平缓释片 5MG*10片 5 mg po qd 酒石酸美托洛尔片 25MG*20片 25 mg po bid 低分子肝素钙注射液 0.3mL 0.5mL ih q12 方案分析： 患者老年女性，动态心电图显示心房纤颤，偶发室性期前收缩，有高血压，血脂异常病史。房颤患者有发生卒中的危险，心房有效收缩功能消失，血流缓慢，可在心房壁形成血栓，该患者房颤合并高血压会增加卒中的危险。对于房颤的急性发作，最初的治疗目标是保持血流动力学稳定，控制心室率，无论是阵发性房颤还是慢性房颤患者均需抗栓治疗，除非是存在抗栓治疗的禁忌症。对于期前收缩，无器质性心脏病且无症状的患者无需处理，有症状的患者可给予抗焦虑药和β受体阻滞剂作为一线治疗。对于该患者的血压要积极治疗与控制，预防心脑血管损伤，减少并发症，降低死亡率。 该患者的治疗主要包括以下方面： 控制心室率，转复为窦性心律：使心室率控制在100次/分以下通常是房颤治疗的第一步和最重要的