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转移性肝癌治疗方法研究 　　摘要：原发肿瘤的恶性程度、部位、有无肝外部位转移灶、肝受累范围和患者全身情况是决定转移性肝癌预后的因素。通常情况下，肝癌转移后，患者多在1年内死亡，针对结直肠肿瘤的转移病例，预后相对理想。对晚期肿瘤已发生肝转移的病例，在对原发灶尽可能切除的情况下，应用手术为主的综合方案干预，才可使病情最大程度的缓解，延长患者生存时间，保障生存质量，手术切除是转移性肝癌唯一有可能治愈的治疗措施。 　　关键词：转移性肝癌；外科；治疗方法；研究进展 　　近年来，受环境污染程度加重、公众不良生活方式增多、遗传等多因素影响，恶性肿瘤发病率明显上升，晚期易继发转移，而肝脏是转移性癌常见的器官，仅次于淋巴系统居第二位。转移性肝癌常为诱导恶性肿瘤患者死亡的主要死因，使原发肿瘤治疗更为棘手，在肝脏外科技术和肿瘤诊断治疗技术取得显著成就的今天，对治疗转移性肝癌的方法展开探讨，依据病情选择合适的应对方案，是延长患者生存期，保障生存质量的关键。本文就相关内容展开综述，现分析如下。 　　1转移性肝癌病发途径与手术治疗的关系 　　身体各部位恶性肿瘤向肝脏转移途径包括直接蔓延、经门静脉转移、经淋巴转移及经肝动脉转移等，转移性肝癌以多发病灶最为多见，但也有单发病灶的情况存在，盆腔部位及消化道部位恶性肿瘤向肝脏转移的途径多为门静脉，在转移性肝癌中约占30%～50%[1]，依据转移途径，合理选择治疗方案，对挽救患者生命意义重大。直接蔓延和区域性转移的肿瘤，如从胆囊、胃、结肠肝曲、肾上腺等的肿瘤直接侵袭肝脏和经区域淋巴结向肝转移的胆囊癌，可行原发病变和转移癌整块扩大根治切除；经门静脉转移者预后较好，如消化道肿瘤特别是结直肠癌肝转移瘤，手术治疗效果较好，应尽可能施行根治性的切肝方案；经肝动脉转移的肿瘤是全身扩散的表现，手术治疗效果很差。 　　2手术治疗转移性肝癌概括 　　2.1适应症掌握 转移性肝癌应用手术切除方案治疗，是可能延长患者生命的有效方案，多数研究者认为完成手术切除所需具备的条件包括：患者肾脏、心脏、肝脏、肺功能等需基本正常，机体一般情况良好；原发灶已切除或可切除；为单发转移病灶，或虽为多发病灶类型，但仅在半肝发生；虽为双侧病灶但可切除；无肝外转移或肝外转移可获得有效治疗[2]。有研究显示[3]，目前肝癌总切除率在国内大型肝胆外科中心可达30%～40%，且由手术诱导的死亡率较低，可控制在5%以下。总结肝癌切除术实施后的5年生存率，据欧美报道[4]，为25%～49%。纵观所有治疗方案，手术切除为效果最为理想的手段，但术后转移或复发的病例占70%～80%，在对再次复发病例处理时，与手术条件符合，仍可行再次手术切除。有研究显示积极手术切除残肝复发癌，效果可与肝初次切除相近。再次肝切除与初次手术比较，出血量可能增多、手术时间延长，但在死亡率及并发症发生率方面，二者无明显差异。传统观点认为，转移灶累计左右半肝、数目超过3个、直径超过10 cm、有肝外转移者不适于行肝切除术[5]，但最新的研究认为，选择手术切除时，能否达到根治性切除及手术的安全性才是应该考虑的两个重要因素[6]。过去更多人将焦点放在那些可以切除，而Vauthey等人[6]反其道而行，更关注那些可以保留，认为肝功能正常的情况下，如能达到R0切除，且剩余肝体积在25%～30%以上时手术是可行、安全、有效的。现代肝脏外科观点认为就技术而言手术切除无禁区，转移灶的数目不再是影响预后的主要因素，关键的因素是发现并完全切除所有的转移灶并达到切缘阴性，对切缘的要求为距离瘤体≥1 cm，对可以整块切除的浸润性病灶（如膈肌侵犯）也可施行手术治疗。禁忌证仅限于肝功能储备不足、不能切除所有转移灶、伴有不能切除的肝外病灶者。 　　2.2手术时机选择 手术切除转移性肝癌，在手术操作时机方面，尚无统一方案。针对同时性肝转癌病例，临床多倾向于同期实施肝叶切除术，防止二次转移发生为主张同期肝切除的理由，因为经1～4个月观察期后多发肝转移灶切除机会可能丧失，因此多数研究者认为同期手术安全可行，且易于为病人接受，即使再发可再次手术。但也有观点认为同期肝切除可能会漏掉微小肝转移灶，主张将原发灶先行切除，肝转移灶在1～4个月后再行切除操作，可有利于充分的术前评估、让转移灶充分显现、降低并发症率和死亡率[7]。需要注意的是如果原发灶确诊时（尤其胃肠道、胆道、胰腺、食管等部位肿瘤）并未发现肝转移迹象，术中仍应注意探查，采用术中超声及穿刺活检等手段明确有无转移灶以期切除；术后定期肝检查（建议至少每3个月作1次肝脏超声）。一旦发现肝转移迹象，应立即通过磁共振/增强CT等加以确诊，以获得手术切除的机会。 　　2.3切肝方式分析 总结转移性肝癌的临床切除术式，包括肝部分切除、扩大肝切除、肝段切除及规则性肝叶切除等，60%