锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位并发症分析.docVIP

锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位并发症分析 　　摘要：目的 探讨锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位并发症的原因及防治措施。方法 对应用锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位产生并发症的21例患者资料进行回顾性分析。结果 21例患者共发生7种并发症，与钩钢板直接相关的并发症有肩痛、肩峰下撞击、应力性骨折、脱位。结论 大多数并发症可以预防，正确的手术和内固定置入及合理功能锻炼是预防并发症的关键。 　　关键词：锁骨远端骨折；肩锁关节脱位；锁骨钩钢板；并发症 　　锁骨钩钢板（cavicular hoor plate，CHP）治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位能够提供良好的复位及牢固的固定，具有操作简便、手术创伤小、允许早期肩关节功能锻炼等优点，其手术效果满意，并发症相对较低，被临床广泛使用。我院自2008年1月～2013年12月应用锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位共163例，其中有21例出现各种并发症，发生率12.88%。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组163例，男性92例，女性71例；年龄16～79，平均34.2岁。左侧74例，右侧89例。受伤原因：交通伤90例、跌伤59、砸伤14例。开放伤4例，闭合伤159例。锁骨远端骨折：NeerⅡ57例、NeerⅢ31例；肩锁关节脱位：TossyⅡ48例、TossyⅢ27例，均采用AO/ASIF钩钢板固定。 　　1.2方法 臂丛麻醉+局部浸润麻醉或颈丛麻醉，切口从锁骨中外1/3处沿锁骨前缘直到肩峰后外侧，显露锁骨骨折端或脱位的肩锁关节，如果喙锁韧带断裂，则给予修补缝合。清除肩锁关节腔内破碎软骨，直视下将锁骨远端复位。钢板可根据锁骨形态进行预弯，将钩钢板尖端插入肩峰后下方（注意要从肩峰下方骨皮质下插入，使尖钩位于肩峰骨与骨膜之间。）近端下压钢板使之与锁骨贴紧，使肩锁关节复位。拧入螺钉，修补肩锁韧带及关节囊。术后一般不需要外固定，3 d后即可开始肩关节功能锻炼。 　　2结果 　　163例患者均随访，随访时间3～18个月，术后钢板取出时间为4～14个月，平均9个月。钢板取出后肩关节功能采用Constany Murley标准[1]评分，平均分89分。临床均治愈，但有21例患者出现一种或几种并发症。其中一般性并发症：伤口感染1例，骨质延迟愈合2例，内固定松动2例；与锁骨钩钢板直接相关的并发症肩痛17例；肩峰下撞击、外展受限15例；应力性骨折2例；脱钩1例；肩锁关节前方半脱位1例。 　　3讨论 　　3.1锁骨钩钢板相关并发症的原因 　　3.1.1肩痛、肩峰下撞击、外展受限 17例患者在术后出现肩峰部位疼痛或异物感，活动时肩痛明显，由其是肩关节外展和上举时。分析原因：①钢板远端的钩型部分过长，刺激皮肤引起疼痛；②肩关节、肩锁关节及胸锁关节都是联合关节，特别是在肩关节外展上举时同时伴有肩胛骨的旋转运动，虽然CHP的钩部为光滑设计，但是肩外展时与旋转的肩峰形成摩擦，造成疼痛。在取出CHP时会发现有滑囊液流出，钩端尖部有明显磨损，考虑尖钩在局部摩擦软组织引起水肿并形成滑囊或因钢板形成的异物反应造成，这些症状在取出钢板后均消失；③术中锁骨远端显露不清，误将骨折断端当作肩锁关节，尖钩自断端插入后抵住肩锁关节。钩钢板太偏前造成肩峰下撞击；思肩锁关节内的碎骨片、软骨残留导致创伤性关节炎，产生慢性疼痛；⑤患者年龄偏大或合并肩周软组织损伤较重，软组织伤后渗出、粘连且未能进行有效的肩关节功能锻炼而出现不同程度的肩周炎；⑥内固定不够坚强，过分依赖外固定，关节功能锻炼延迟；⑦应力性骨折或脱钩。 　　3.1.2应力性骨折由于钢板的尖钩被牢靠的放置在肩峰后下方，近端下压使钢板和锁骨贴紧，此时产生的应力会使肩峰上台，术后活动时产生的应力会由肩峰沿钢板传导致锁骨。肩锁关节正常状态下存在着微动，CHP固定后，肩锁关节的微动受到限制，由其肩外展或上举90°时，导致功能活动时产生的剪力沿肩锁关节向锁骨延伸，在CHP最内侧的螺钉部位形成应力集中。由于CHP的牢靠固定，肩锁关节的微动丧失使得肩胛骨、肩锁关节、锁骨和钢板成为一个整体，无法分散肩关节活动时产生的各种应力，故每次肩关节活动的应力都会沿钢板传递在钢板最内侧螺钉部位（相对薄弱部位），应力过于集中，最终导致该次发生应力性骨折[2]。 　　3.1.3肩峰骨折及脱钩CHP的作用原理是锁骨向上移位的应力通过钢板尖钩传递到肩峰，肩锁关节脱位或锁骨远端骨折复位时，需将上翘的锁骨下压，下压力量越大，传递到肩峰的上翘力量也就越大，导致肩峰磨损，反复磨损将导致肩峰骨折及钢板尖钩脱出。CHP固定后出现对肩峰、锁骨及周围软组织的机械蚀损、内固定松动及刺激，瘢痕愈合的抗拉力性能差，以致取出后脱位复发。 　　3.1.4肩锁关节前方半脱位用CHP