2017年3季度护理不良事 件案例成因分析报告.docVIP

PAGE PAGE 3 医院护理不良事件案例成因 分析报告 （2017年3季度） 一、护理不良事件成因汇总：（表1） 事件类型 例数 比率 跌倒/坠床 1 10% 不良治疗 1 10% 非计划拔管 2 10% 输血反应 1 10% 财物丢失 1 10% 院内压疮（难免） 1 10% 院内压疮(非难免) 0 0 院外压疮 3 30% 护理投诉 1 10% 合计 11 100% 表2、护理不良事件分级构成 护理不良事件级别 所占例数 构成比（%） A级事件（警告事件） 1 14.3% B级事件（不良后果事件） 2 28.5% C级事件（未造成后果事件） 4 57.2% 合计 7 100% 图3 发生护理不良事件科室分配构成比 二、 发生不良事件的主要原因 1、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。 2、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。如：不按时巡视病房，护理措施不到位等。 3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，核对患者方式不正确，导致用药错误。医嘱班班查对不认真，没有及时发现问题，存在安全隐患。 4、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉掌握，对风险认识不足，随意性较大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 5、在一般工作时段发生的不良事件多余夜班时段，说明护士长及责任组长现场督查力度不大，对一些常犯的小错误重视度不够，部分护士自律性不强，依赖家属完成护理工作，比如：口腔护理、会阴护理、鼻饲等。 5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，患者对服务要求高，加之近几年医闹纠纷、暴力频频发生，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 三、护理不良事件防范对策及整改计划 1、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。 2、严格落实护理核心制度、岗位职责：对制定的制度进行培训，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况，严格落实查对制度和患者身份识别制度、腕带使用制度。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识。 3、严格执行分级护理制度，密切观察病情变化，对患者的自理能力进行认真评估，并采取有效的防范措施。对老、幼、昏迷病人需加防护栏，对躁动病人酌情使用约束带或床档防止坠床，加强巡视，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。各种警示标识醒目、防坠床、防误吸、放跌倒、防自杀等安全护理措施到位。 4、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。 5、护士长科学合理排班，与护士进行有效的心理沟通，减轻紧张和焦虑，以积极乐观的心态做好护理工作， 6、护士长加强监管，加强环节控制，每日5查房制度落实到实处，不断提高安全风险预警管理能力。对高危药品一定要标示醒目，严格按照高危药品管理制度执行。对一些特殊的药，认真落实操作前、中、后的查对。 7、 护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，及时反馈到临床，防微杜渐，警示未来。 8、与医疗人员及时沟通，避免医嘱的执行错误。 9、医院核心制度，不仅是护理核心制度，与安全防范管理的学习贯彻落实、监管，促进各科安全管理规范落实。 护 理 部 2017年10月8日