南通港口集团有限公司狼山港务分公司.doc

PAGE — PAGE 14 — 南通港口集团有限公司狼山港务分公司 “6·01”物体打击事故调查报告 2017年6月1日10:35分左右，在南通港口集团有限公司狼山港务分公司202棚内，装卸工在拆包作业过程中发生一起物体打击事故，造成1人死亡。 事故发生后，经崇川区人民政府授权，由区安监局牵头，南通市港口管理局、区监察局、区总工会、长航公安南通分局等部门和单位有关人员组成事故调查组，邀请区检察院派员参加事故调查工作，并聘请专家组参与事故调查工作。经调查取证、现场勘察、专家论证，综合分析，形成事故调查报告如下： 一、基本情况 （一）事故相关单位概况 1.装卸承发包发包单位：南通港口集团有限公司狼山港务分公司（以下简称：狼山港务分公司）略。 2.装卸承发包承包单位：南通市通州区宏达劳务技术开发公司(以下简称“通州宏达劳务公司”)略。 （二）合同签订情况 1.2017年1月，狼山港务分公司（甲方）与通州宏达劳务公司（乙方）签定了《装卸承发包协议书》。协议书中约定：（1）第五条：第1项甲方为乙方提供必要的作业条件和作业环境，配合乙方做好乙方工作人员上岗前的安全教育培训；第4项甲方按本企业生产实际情况编制计划任务书，乙方按甲方规范要求组织装卸生产作业。甲方计划任务书有变动的，乙方应根据甲方书面要求组织装卸生产作业。第六条：第1项乙方负责为其工作人员进行上岗前的安全教育培训。并不定期对其工作人员进行必要的安全教育培训；第7项乙方在承包装卸生产任务时，应配备一名专职安全员或现场管理负责人，具体负责承包作业现场的生产和作业管理等。 2. 2017年1月，狼山港务分公司（甲方）与通州宏达劳务公司（乙方）签定了《安全生产管理协议》。协议书中约定：第一条（甲方安全管理职责），第3项应将乙方作业人员纳入甲方统一管理，对乙方作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，未经甲方安全教育培训合格的人员不得安排进港作业；第5项督促乙方作业人员严格执行甲方安全生产规章制度和安全操作规程，如实向乙方告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；第6项对乙方的安全生产、劳动保护、消防安全、环境保护、港口设施保安等统一协调、管理，定期进行监督检查，发现乙方在安全生产、劳动保护、消防安全、环境保护、港口设施保安等方面存在隐患或不安全因素时，应及时督促乙方整改，乙方对存在的安全隐患或不安全因素不能及时整改或整改不到位、甲方有权责令停工对其进行经济处罚。第二条（乙方安全管理职责）第4项乙方应建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，指定专职安全生产管理人员负责作业现场安全管理，进行安全检查与协调，及时处理发现的安全问题，应严格遵守甲方安全生产规章制度和安全操作规程，服从甲方管理，接受甲方的安全监督、检查，对甲方提出的安全问题必须及时落实整改措施等。 二、事故发生经过和救援情况 （一）事故发生经过 2017年6月1日7时15分左右，通州宏达劳务公司装卸一队队长葛汉芝（现场负责人）到狼山港务分公司装卸队值班室，由值班长成新华根据狼山港务分公司计划任务书（作业时间2017年6月1日）的内容，分配给葛汉芝一张狼山港务分公司装卸作业票。葛汉芝根据作业票的要求安排装卸工赵晓辉、陆海中、潘王建、顾拥军到狼山港务分公司202棚卸平板车上的吨袋农用氯化铵。 8时左右，狼山港务分公司的行车司机陈建中、理货员徐明生，和通州宏达劳务公司赵晓辉、陆海中、潘王建、顾拥军陆续到达202棚作业现场，进行作业前的准备工作。9时左右，陈建中将行车移好后，开始作业。赵晓辉、陆海中在平板车上向行车挂钩上挂吨袋（每袋1吨），潘王建在202棚地面卸拆好的空吨袋，顾拥军在农用氯化铵堆垛上拆吨袋，徐明生站在202棚地面。 10：30分左右，顾拥军站在农用氯化铵堆垛上拆（用美工刀划吨袋底部）吨袋时，吨袋内的农用氯化铵结块倾泻击中顾拥军。 （二）事故救援情况 事故发生后，狼山港务分公司和通州宏达劳务公司的人员立即对顾拥军进行抢救，同时葛汉芝立即拨打了“120”，“120”到达现场后，将顾拥军送往通大附院救治无效后死亡。 崇川区安监局接到事故报告后，会同南通市港口管理局、区监察局、长航公安南通分局等相关单位、部门人员立即赶赴现场，做好救援和善后相关工作。 三、现场勘察情况 （一）事故现场吨袋农用氯化铵拆包作业,采用行车一次性吊运4袋（每袋1吨），吊挂吨袋采用专用4索码钩，进行悬空人工划包方式，用美工刀划断吨袋底部的连接绳索或者划破吨袋底部完成。 （二）散货堆放高度约3.5m左右，散货上方有一5吨行车，行车挂钩下方有4个吨袋（1个已拆包、2个未拆包、1个里面还留有农用氯化铵），散货东侧有三台平板车（南北放置），一台已卸结束，另两台上面有12袋吨包。 四、事故调查取证情况